תקציר מקרה זה חשוב בעיקר במהותו. בני משפחתו של המבוטח פנו אלינו לאחר שחברת הביטוח הזדרזה להכיר במבוטח כמי שנמצא במצב סיעודי. עד כאן הכל בסדר. אלא ש חשד המשפחה התעורר מאחר וחברת הביטוח החליטה כי המבוטח נמצא כבר שנים רבות, למעלה מ 10 שנים, באותו מצב.
מהי הסיבה לפרץ טוב הלב שפקד את חברת הביטוח? יד המקרה? טעות? מיד נראה…
קצת רקע:
תכירו את משה, קשיש בן 85 הסובל מתשישות נפש עקב דמנציה מתקדמת ואירועים מוחיים חוזרים.
במשך כ- 200 שנה ביטחה חברת הביטוח את משה בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופת חולים.
במהלך חודש נובמבר 2015, לכשהדרדר מצבו של משה, פנו בניו, אייל ודוד, לחברת הביטוח למימוש זכויותיו.
משה נבדק ע"י מומחה מטעם חברת הביטוח ותביעתו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי אושרה. אך הפלא זה פלא, התביעה אושרה מיום 21.12.2004 ועד ליום 21.03.2008. משמע, התביעה אושרה, רטרואקטיבית, לתקופה קצובה של 3 שנים (לאחר תקופת המתנה) שתחילתה למעלה מ 10 שנים טרם הפניה לחברה וסופה 7 שנים טרם הפניה לחברה.
ומה הסיבה לכך אתם שואלים ? ובכן הנה ההסבר:
במסגרת חברותו בקופ"ח היה משה מבוטח, שנים רבות, באותה חברת ביטוח. עם השנים השתנו תנאי הפוליסה. תחילה כללו תנאי הפוליסה תקופת פיצוי מקסימאלית של 36 חודשים, אך לגבי מבוטח שהפך לסיעודי החל מחודש 7/2010 השתנו תנאי הפוליסה ותקופת הפיצוי הוארכה ל 72 חודשים.
ונחזור למשה: חברת הביטוח החליטה להכיר במשה, רטרואקטיבית, כמי שנמצא במצב סיעודי עוד בטרם השתנו תנאי הפוליסה (לטובתו של משה) וזאת לא בשל "טוב ליבה". נהפוך הוא, כל רצונה היה לעשות למשה "תספורת" ולגזול ממנו 36 חודשים בהם הוא זכאי לפיצוי חודשי.
אייל ודוד פנו אלינו לצורך בדיקת עמדתה של חברת הביטוח.
עם קבלת התיק לטיפולנו פעלנו לאיסוף מלוא התיעוד הרפואי המתעד את התפתחות הדמנציה אצל משה. בד בבד דאגו לקבל את כל מסמכי הפוליסה על כל השינויים שחלו בה.
מיד לאחר מן דאגנו להכנת כתב תביעה בסדר דין מקוצר אשר הוגש לביהמ"ש 144 יום מרגע פתיחת התיק במשרדנו.
הואיל והתביעה הוגשה על ידנו בהליך של סדר דין מקוצר, נאלצה חברת הביטוח לפעול להגשת בקשת רשות להתגונן. במסגרת זאת היה על חברת הביטוח לצרף לבקשה תצהיר של גורם מטעמה אשר יסביר את התנהלותה ויהיה מוכן להחקר על ידנו בבית המשפט.
ומה לדעתכם עשה נציג חברת הביטוח ? הגיע לחקירה בביהמ"ש? ממש לא…
עם קבלת התביעה יצרו עמנו קשר נציגי המבטחת ולאחר דין ודברים, נאלצו להחיל על משה את הוראות הפוליסה העדכנית ולהחזיר לו את 36 חודשי הפיצוי הנוספים להם היה זכאי.
וכל זאת, תוך פחות מ 90 יום מרגע הפניה הראשונית אל משרדנו.
בהיכרותנו את הליך מיצוי הזכויות בתביעת סיעוד ובניסיוננו הרב בטיפול בהן, ההתנהלות הסבוכה דורשת עורך דין תביעות סיעוד בעל ידע מקיף וניסיון רב, הבנה חוקתית נרחבת ומענה מקצועי מהיר ומלא לבניית והגשת התביעה על מנת שמיצוי זכויותיכם יוכר.
– למאמרים נוספים: תביעות סיעוד מידע ותקצירים
ליעוץ ללא תשלום בנושא תביעות סיעוד, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
אנחנו במשרד שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות סיעוד. למשרדנו ניסיון והצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו. אנו מספקים שירות ליווי מלא ואישי למי שמצבו מוגדר כ סיעודי ומבקש לתבוע את פוליסת הביטוח המכסה פיצוי למצב סיעודי.
* אם אתם לא בטוחים שהמקרה שלכם נמצא תחת הגדרת תביעה סיעודית, פנו אלינו טלפונית לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות.
שילוב עורך דין מומחה בתביעות סיעוד בשלב מוקדם או במצב של דחיית תביעה בתביעה יספק מענה מקצועי, יסודי ונכון……. ויבטיח את קבלת מירב הפיצוי ומיצוי הזכויות האפשרי במקרה שלכם /עבורכם.
תביעה סיעודית יכולה להיות תביעה מורכבת הדורשת מעורבות מקצועית מוקדם ככל הניתן לטובת מיצוי הזכויות אשר הן בגדר הצלת חיים ותמיכה כלכלית במשפחה, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה סיעודית קיימת או בשלב ראשוני לפני הגשת תביעת סיעוד.