הליך הטיפול בתביעת אובדן כושר עבודה /פנסיית נכות

במאמר זה נסקור בקצרה את השלבים בתביעה לפיצוי במצב בו איבדנו את יכולתנו להמשיך ולעסוק בעבודתנו או בכל עבודה מפרנסת ואנו מבוטחים בפוליסה אשר מקנה לנו פיצוי/תגמול למקרה של אובדן כושר עבודה – למבוטחים בביטוחי מנהלים או לקצבת נכות- למבוטחים בקרנות הפנסיה, עלינו לעבור מסלול שלעיתים מרגיש כמו מסלול מכשולים סבוך וארוך.. ישנה חשיבות גדולה לכל צעד, מידע ופרט אותו אנו מעבירים לבחינת התביעה גם עתידית.

מהו כיסוי ביטוחי לפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה?

ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בביטוח המנהלים/קרן פנסיה, שמטרתו הבטחת תשלום קצבה חודשית/חלף הכנסה, במקרה בו בשל מצבנו הבריאותי לא נוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס באופן מלא או חלקי. סכום הפיצוי מהווה 75% במקרה של אובדן כושר עבודה מלא ובהתאמה לאובדן כושר עבודה חלקי ולפחות 25% מהשכר המבוטח ובהתאם למסלול בו בחרנו.

מתי אנו יכולים לתבוע פיצוי למקרה של אובדן כושר עבודה ?

אנו יכולים להגיש תביעה לחברת הביטוח/קרן הפנסיה לאחר 3 חודשים בהם היינו בחופשת מחלה ובהתאם למצבנו הרפואי. תביעה לאובדן כושר עבודה/נכות היא תביעה עם עילה מתחדשת שמשמעותה שבאם חברת הביטוח או קרן הפנסיה תאשר את תביעתנו היא תעשה זאת לתקופה קצובה אשר בסיומה באם נהיה עדיין במצב בו לא נוכל לשוב לעבוד ולהתפרנס יהיה עלינו להגיש תביעה להמשך זכאות שמשמעה שנעמוד שוב בהליך הבחינה מול המבטחת.

מהו מועד ההתיישנות לתביעה והאם ניתן לתבוע לתקופת עבר?

ניתן לתבוע אובדן כושר עבודה/נכות עד 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח ובתנאי שהפוליסה פעילה- המשך הפקדות רציף.

מהו הליך בחינת הזכאות אותו עושה חברת הביטוח/ קרן הפנסיה?

בעת בחינת התביעה בוחנת המבטחת ע"י רופא/ועדה רפואית את השפעת מצבנו הבריאותי על יכולת התפקוד התעסוקתי שלנו לעיסוקנו במקרה בו קיימת הגדרה עיסוקית ובמקרה שלא ההגדרה רחבה יותר ובחינתה תהיה לעיסוקנו או לכל עיסוק סביר אחר.

התביעה נבחנת על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לרשותה בהגשת התביעה. באפשרותה להוציא את תיקנו הרפואי מכח ויתור הסודיות עליו חתמנו ולזמן אותנו לבדיקות רופאים מומחים מטעמה.

ההחלטה הרפואית מועברת למיישב התביעה לצורך אישורה/דחייתה.

מה יש לעשות לאחר קבלת החלטת חברת הביטוח/ קרן הפנסיה?

קבלת החלטת המבטחת באשר לזכאות לקצבת אובדן כושר עבודה/נכות מועברת אלינו בצירוף החלטת הרופא/ועדה רפואית שדנה בעינינינו:

באם אושרה תביעתנו, בין אם באופן מלא או חלקי, במכתב האישור יצויינו – תקופת הזכאות, סכום הקצבה החודשית, הסכום ומועד התשלום וקיזוזים צפויים באם יש כאלו.
באם נדחתה תביעתנו, במכתב הדחייה יצויינו- סיבת הדחייה ואפשרויות הערעור על ההחלטה העומדות בפנינו.

האם נכון לפנות להתייעצות/טיפול עם גורם מקצועי ומתי?

נכון יהיה לפנות לייעוץ וטיפול בתביעה טרם הגשתה כך נמנע טעויות, חוסרים, סחבת והתמודדות בתחום שאנו לא מכירים ובוודאי באם מצבנו אינו זמני, משקל בניית התיק אסטרטגית והוליסטית בצורה נכונה משמעותית להמשך ניהול התביעה עתידית.

משמעות הטיפול לאחר דחייה היא קריטית! כאן מרווח התמרון מצטמצם וללא ידע מקצועי אנו עלולים למצוא עצמנו בפני דחייה ללא מוצא.

לקוח במשרדנו מקבל טיפול הוליסטי ושלם; מפנייתו לשיחת ייעוץ בו מתבררים צרכיו, קבלת ובחינת מסמכיו, והצגת האפשרויות העומדות בפניו. אנו מנהלים ומתנהלים מול המבטחת בכל שלבי התביעה, מלווים את הלקוח בכל שלב במקצועיות, רגישות ומהירות ועל פי צרכיו. מפנים למומחים עימם אנו עובדים, מייצגים בבדיקות/ועדות להם נדרש מול כלל הגורמים ולא מוותרים או מזניחים שום פרט.