האם הביטוח שלכם באמת מכסה אתכם? סיפור של טעות קריטית, והדרך בה תוקנה [חשוב לדעת]

תכירו את נוית, בת 35, כלכלנית בכירה מזה 3 שנים בחברת תקשורת. תחום אחריותה של נוית הוא ניתוח הפעולות השיווקיות של החברה. צוות העובדים וההנהלה משבחים את יכולותיה המקצועיות הגבוהות, אופן עבודתה היעיל, והמזג הנח. לכן, איש לא הופתע מקידומה לסמנכל"ית המחלקה העסקית בחברה.

לחברה/מעסיקתה הסכם התקשרות מול סוכנות ביטוח המתייחס לתנאים הסוציאליים של העובדים בחברה. במסגרת פגישתה עם סוכן הביטוח ולאור המלצתו, החליטה נוית לבצע מעבר בין שתי קרנות פנסיה, בשל תשואות גבוהות יותר (כך, עפ"י ייעוץ הסוכן/המשווק הפנסיוני.

ולמה מידע זה חשוב??

לצערה של נוית, היא אובחנה מספר חודשים לאחר מכן כחולת סרטן גרורתי. קודם לכן היא התעלמה מכל סימני ההזהרה – ירידה במשקל, כאבים חדים חולפים ובאים, ותשישות, ושייכה את אלה למאמץ אותו היא משקיעה בעבודתה. רק לאחר שכמעט ולא הצליחה לקום ממיטתה, החל הברור הרפואי וזמן קצר לאחר סיומו, אובחנה על מחלתה הקשה.

לאחר מכן, נאלצה נוית לעבור סדרת ניתוחים וטיפולים, ומאז לא שבה עוד לעבודתה.

נוית הגישה תביעה לקרן הפנסיה לקבלת תגמולי פנסיית נכות/אובדן כושר עבודה, המהווים חלף הכנסה, לתקופה בה בשל מצבה הרפואי והתפקודי, נוית משוללת יכולת לעסוק בעיסוקה או בכל עיסוק סביר אחר/עבודה מתאימה אחרת, בהתאם לתקנון קרן הפנסיה בה בוטחה.

היה ברור לנוית כי במצבה הנוכחי, הקרן תכיר במצבה ותמצא אותה כ "נכה מלאה" ותשלם לה את תגמולי הביטוח החודשיים/פנסיית נכות, ובנוסף תשלם במקומה/תשחרר ותפטור אותה/את מעסיקה, מתשלומי הפרמיות/גמולים.

אך באופן מפתיע, הקרן דחתה את התביעה בשל מחלה קודמת בעת תקופת אכשרה.

מהי תקופת אכשרה בקרן פנסיה? בעת הצטרפות עמית חדש לקרן פנסיה, ולמשך 5 השנים הראשונות להצטרפותו (60 חודשים), נמנעת מהעמית הזכות לתביעת פנסיית נכות הנובעת ממצב בריאותי/מחלה שהייתה קיימת או החלה טרם ההצטרפות לקרן.

מכתב הדחיה הפתיע את הסוכן ואת נוית. הרי נוית הצטרפה לקרן הפנסיה 10 שנים קודם לאבחון המחלה, וזמן רב לפני שזו החלה לתת את אותותיה, כך שתקופת האכשרה הקבועה בתקנון הקרן, אינה אמורה לחסום אותה מלהגיש את התביעה…

מכל מקום, בשל דחיית התביעה ע"י קרן הפנסיה, פנתה נוית למשרדנו, בכדי שנבחן את האפשרויות העומדות בפניה.

לאחר שקיבלנו לידינו את מלוא המסמכים והמיידעים הרלוונטיים, הבחנו כי הוותק של נוית בקרן הפנסיה אליה עברה, הנו 3 שנים.

לאחר פגישתנו עם נוית, בה הוצגה לה האסטרטגיה ואופן ראיית טיפולנו בתיק, ולאחר שמילאה את ידנו לסייע ולטפל בתביעתה, יצאנו לדרך.

שתי משוכות עיקריות עמדו לפנינו בטיפולנו בערעור על דחיית התביעה: תקופת הוותק של נוית בקרן, ובחינה מדוקדקת של ממצא רפואי הקודם להצטרפותה לקרן, והמעיד על מחלתה.

בבדיקת עומק שערכנו התברר כי כשל תפעולי חמור, גרם לקרן הפנסיה למחוק את הוותק שצברה נוית בקרן הפנסיה (כולל הותק בקרן הפנסיה הקודמת). עוד עלה בידנו להראות כי ע"ב התיעוד הרפואי הקיים בתיקיה הרפואיים של נוית, אין כל ראיה לכך, כי טרם הצטרפותה לקרן, לראשונה, היא סבלה מסימפטום כלשהו הקשור למחלתה הנוכחית (בעקבותיה וכתוצאה ממנה, הוגשה תביעתה לפנסיית נכות).

לאחר סיום בדיקותינו שערכו ימים בודדים, הכנו ערעור מנומק, אליו צירפנו את כל האסמכתאות הנדרשות, לרבות פסיקה קודמת בה היה מעורב משרדנו, כמו גם תיעוד רפואי מפורט, ועמדת מומחה הקובעת כי נשללה מנוית לחלוטין יכולתה לשוב לעבודתה, או לכל עבודה מתאימה אחרת.

בהמשך לכך הוזמנו לוועדה רפואית לערעורים, וזמן קצר לאחר שהופענו בפניה וטענו את כל הטענות שעמדו לזכותה של נוית (הן ביחס לתקופת האכשרה, והן ביחס למצבה הנוכחי המזכה לטענתנו בפנסיית נכות) קבעה הועדה לערעורים כי תקופת האכשרה אינה חלה על התביעה, ויש לאשר את התביעה במלואה.

פועל יוצא מכך, הוכרה נוית כמי שזכאית לפנסיית נכות מלאה, בשיעור 100%, החל ממועד אבחון המחלה ולמשך 24 חודשים נוספים, לאחריהם תבחן זכאותה בשנית.

אנו כמובן נמשיך ונטפל במימוש מלוא זכויותיה של נוית, גם ביחס לתקופה העתידית.

אז מה חשוב לעשות –

• הקפידו (גם שאתם בריאים) על קבלת מלוא המידע מאת חברת הביטוח/ קרן הפנסיה, באופן תדיר ובדקו אותו.
• בעת ביצוע שינוי/מעבר בין ביטוחים/קרנות פנסיה, בקשו את מלוא הפרטים והמשמעויות לכל שינוי ושינוי קודם למעבר, תתייעצו עם גורמי מקצוע טרם קבלת החלטה, ותקראו היטב כל מסמך ומסמך עליו אתם חותמים.
• דחו את תביעתכם? פנו לגורם מקצועי הבקיא בתחום הביטוח ומימוש זכויות מול קרן הפנסיה, שידע כיצד להתמודד עם כלל מורכבות הסוגיות המשפטיות והרפואיות שיש בהן להשפיע על גורל תביעתכם ומימוש הזכויות המגיעות לכם.