תביעות אובדן כושר עבודה וסיעוד (מדריך תמציתי)

מה המשמעות של תביעה עם עילה מתחדשת? מדוע תקופת הזכאות הנקבעת ע"י המבטחת קצובה? מה עושים במקרה של דחייה? למה חשוב ליווי מקצועי?

כמבוטחים בעלי  פוליסות בהן נרכש כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה (בפוליסות בחברות ביטוח)/פנסיית נכות (במקרה של קרן פנסיה)/נכות תעסוקתית (במקרה של פוליסת תאונות אישיות)/ או כיסוי למקרה סיעודי (באמצעות קופ"ח או במסגרת פוליסה פרטית), תהיו זכאים בקרות מקרה הביטוח (אי כושר עבודה, או מצב סיעודי – כהגדרתם בכיסוי שרכשתם) לקבלת תגמולים חודשיים ושחרור/פטור מתשלומי הפרמיה החודשית.

הגשת תביעת אובדן כושר עבודה–

לאחר הגשת התביעה (בין אם הגשתם אותה עצמאית, או באמצעות משרד עורכי דין העוסק בתחום) המבטחת/חברת הביטוח/קרן הפנסיה, בוחנת את חבותה ביחס למקרה הביטוח: 

• האם התקיים מקרה הביטוח – האם הוכח כי איבדתם/ נשלל מכם בשיעור של לפחות 75% (במקרה של אכ"ע מלא) או בשיעור של 25% ועד 74% (במקרה של א.כ.ע חלקי) היכולת שלכם/כושרכם לעבוד בעיסוק בו עבדתם טרם קרות מקרה הביטוח.
• האם בשל מצבכם ובהתאם לתנאי הפוליסה שרכשתם, נבצר מכם לעסוק (באופן חלקי או מלא – תלויי בפוליסה שרכשתם) בעיסוק סביר אחר (או בעבודה מתאימה אחרת – במקרה של קרן פנסיה) המתאים לניסיונכם, השכלתכם והכשרתכם.

חשוב לציין כי במקרה בו אתם מבוטחים בפוליסה הכוללת הגדרה "עיסוקית", תבחן שאלת אי הכושר רק ביחס לעיסוקכם טרם קרות מקרה הביטוח, ולא ביחס לעיסוק סביר אחר.

בחלק גדול מהמקרים יהיה עליכם להיבדק ע"י מומחים מטעם חברת הביטוח/וועדות רפואיות.

• מצב רפואי קודם/תקופת אכשרה – האם מקרה הביטוח (אי הכושר) אירע לראשונה במהלך 5 השנים הראשונות מרגע הצטרפותכם לקרן הפנסיה. ככל וזה המצב, יבדקו האם הסיבה לאי הכושר הנה מחלה/מצב רפואי שהתקיים עוד בטרם הצטרפותכם לקרן.
• העלמת מידע/חריגים לכיסוי הביטוחי – האם מקרה ביטוח (אי הכושר) חוסה תחת אחד מהחריגים הקבועים בפוליסה (לדוגמא: עקב מעשה פלילי בו היה מעורב המבוטח…).

האם במסגרת עשיית הביטוח מילא המבוטח הצהרת בריאות במסגרתה לא מסר תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל בכתב, או הסתיר מידע רפואי מהותי.

• הכנסות – מה היו ההכנסות שלכם טרם קרות מקרה הביטוח (בדר"כ בשנה שקדמה למקרה הביטוח ולמצער, בשלושת החודשים שקדמו לקרות מקרה הביטוח) והאם יש לכם הכנסות מאז קרות מקרה הביטוח ומה מקור ההכנסות (הכנסות פאסיביות שאינן קשורות לעבודה בפועל, או הכנסות אקטיביות הקשורות לעבודה בפועל).

הגשת תביעת סיעוד–

בהגשת תביעה הנוגעת למצב סיעודי ובמרבית המקרים, תבחן המבטחת את חבותה באופן הבא:

• האם התקיים מקרה הביטוח – מצב סיעודי נבחן עפ"י קריטריונים מוגדרים ובהתקיים אחד מהשניים: רמת התפקוד או העזרה הנדרשת בביצוע לפחות 3 מפעולות היומיום D.L – אכילה/שתיה, הלבשה/הפשטה, רחצה, התניידות, מעברים שכיבה/ישיבה, ושליטה על הסוגרים, או במקרה של תשישות נפש (ירידה קוגניטיבית הכוללת בעיות זיכרון והתמצאות או הפרעה התנהגותית אשר דורשים השגחה למניעת סיכונו של המבוטח).

בחלק גדול מהמקרים תשלח חברת הביטוח מומחה מטעמה שיבצע למבוטח הערכה תפקודית.

• חריג מצב רפואי קודם (תלוי בסוג הפוליסה שנרכשה) – חריג זה יהיה תקף לשנה (במקרה של מבוטח שבעת הצטרפותו לביטוח היה גילו פחות מ 65 שנים) ועד חצי שנה ממועד ההצטרפות לביטוח (לגבי מבוטח שבעת הצטרפותו לביטוח היה גילו 65 שנים או יותר). החריג נוגע למקרה סיעוד שגורם ממשי לו הנו מצב רפואי שאובחן אצל המבוטח בששת החודשים שקדמו להצטרפותו לביטוח.
• חריגים נוספים (תלוי בסוג הפוליסה שנרכשה) – מקרה ביטוח שארע לראשונה ב- 36 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח, העלמת מידע – האם במסגרת עשיית הביטוח מילא המבוטח הצהרת בריאות במסגרתה לא מסר תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל בכתב, או הסתיר מידע רפואי מהותי.

לאחר בחינת החבות ובהתאם לחומרים הרפואיים שעמדו לרשות המבטחת – (הן שהועברו על ידכם והן שהתקבלו לאחר שהמצאתם למבטחת כתב וויתור על סודיות רפואית) תמסור לכם המבטחת את עמדתה ביחס לתביעה (קבלת התביעה באופן מלא/חלקי, או דחייתה).

יש לציין כי כיום תביעות אובדן כושר עבודה ותביעות סיעוד מתבררות בכפיפות לחוזרים שונים שהוציאה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. אנו ממליצים לקרוא היטב את החוזרים עוד בטרם הגשת התביעה לגוף המוסדי.

מהי עילה מתחדשת?

מבחינת החוק והדין הקיים בישראל, כל חודש בו נמצא המבוטח באי כושר/אובדן כושר עבודה או במצב סיעודי, מקנה לו את הזכות לתבוע תגמולי ביטוח (ושחרור מפרמיה) עבור אותו החודש. משמע, כל חודש בו נמצא המבוטח באובדן כושר עבודה, או במצב סיעודי מקים לו "עילת תביעה" כנגד הגוף המוסדי המבטח אותו בגין אותו החודש.

אחת מהתוצאות הישירות למצב זה הנה האופן בו מאשר הגוף המוסדי תביעות מסוג זה – כאשר בדר"כ אישור התביעה יהיה לתקופה קצובה (סביב 12 חודשים), לאחריה ישוב הגוף המוסדי ויבחן את חבותו ביחס לתקופה שממועד סיום אישור התביעה הקודמת ואילך.

לכן קיימת חשיבות מרבית לאופן בו תתנהלו מול הגוף המוסדי, גם בתקופה שלאחר קבלת האישור הראשוני לתביעה !!!.

התיישנות-

תקופת ההתיישנות הקבועה בסעיף 31 לחוק חוזה הביטוח הנה 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. במקרה של ביטוח חיים, סיעוד אשפוז ומחלות נקבע כי תקופת ההתיישנות תוארך ותעמוד על 5 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.

עם זאת, במקרה בו מדובר בעילת תביעה המתחדשת מדי חודש בחודשו (כפי שקורה בתביעות אובדן כושר עבודה וסיעוד כנ"ל) בכל מקרה התביעה תתיישן רק לגבי פרק הזמן העובר את תקופת ההתיישנות (3 שנים בתביעת אי כושר עבודה ו- 5 שנים בתביעת סיעוד) מהמועד בו הוגשה התביעה לבית המשפט (אז מרוץ ההתיישנות נעצר).

מכל מקום, במידה וארע לכם או למי מקרוביכם מקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה, או סיעוד וחלף זמן מאז החל להתרחש מקרה הביטוח, אנו ממליצים לכם להיוועץ עמנו טרם פניה לגוף המוסדי.

דחיית תביעה-

במקרה בו מחליט הגוף המוסדי לדחות את התביעה באופן מלא או חלקי – מחויב הגוף המוסדי לפרט במכתב הדחיה את מלוא הנימוקים על בסיסם הוחלט לדחות את התביעה.

בדר"כ, במקרה בו נימוק דחיה אינו מופיע במכתב הדחיה, המבטח/הגוף המוסדי לא יוכל להעלותו בשלב מאוחר יותר – זאת, על בסיס הנחיות של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, כמו גם פסיקת בתי המשפט.

ליווי מקצועי-

בחלק מהמקרים פונים המבוטחים לייעוץ וטיפול עו"ד מומחה בתחום רק לאחר שתביעתם או ערעורם נדחה ע"י הגוף המוסדי. התנהלות שכזו עלולה לצמצם משמעותית את סיכויי זכייתכם בתביעה ומימוש הזכויות המגיעות לכם מהגוף המוסדי.

מניסיוננו אנו סבורים כי קיימת חשיבות רבה ואף קריטית לכך כי הטיפול בתביעות מסוג זה יעשה, מראשיתן, בליווי משרד עוה"ד העוסק ומתמחה בתביעות לאובדן כושר עבודה וסיעוד – תביעות בהן יש צורך לתכנן מספר רב של מהלכים מראש (שישפיעו על גורל התביעה לשנים שעוד יבואו!).

ידע מקצועי עשיר וניסיון רב שנים בהתנהלות מול גופים מוסדיים, מאפשר הכנה מדויקת תוך בניית אסטרטגיה מפורטת להתנהלות מול הגוף המוסדי בהווה ובמבט הצופה פני עתיד ושנים רבות קדימה.

לצערנו, אנו נתקלים שוב ושוב במקרים בהם פונים אלינו מבוטחים לאחר שהתנהלו תקופה לא קצרה ובמישרין וללא הכוונה מקצועית, מול גוף מוסדי. פועל יוצא מכך אותם מבוטחים ביצעו שגיאות שחודשים או שנים לאחר שנעשו – קשה מאד לתקנן, והדבר מצריך השקעת משאבים רבים מצדנו שהיו נחסכים לו אותו מבוטח היה פונה אלינו עוד בראשית הדרך!

לסיכום – רכשתם ביטוח בגוף מוסדי ואירע לכם מקרה ביטוח, תפעלו בצורה שקולה ומחושבת ותעזרו בגורם מקצועי המתמחה בניהול תביעות מסוג זה – כל זאת, בכדי שזכויותיכם תמומשנה במלואן!.

בהצלחה!