משמעות טיפול בליווי מקצועי בתביעת אובדן כושר עבודה כתוצאה ממחלה (תקציר מקרה)

יונית, בת 43 ממרכז הארץ, מנהלת רכש בחברה לעיבוד שבבים, פנתה למשרדנו לצורך טיפול במימוש זכויותיה, לאחר שאובחנה כסובלת ממחלת אי ספיקת כליות כרונית, על רקע FSGS.

יונית בוטחה במסגרת עבודתה בפוליסת מנהלים, שכללה כיסוי למקרה של אי כושר עבודה עם הגדרה "עיסוקית" למקצועה.

למרבה הצער, עקב מחלתה מצבה הרפואי של יונית התדרדר ושהבינה כי לא תוכל להמשיך עוד בעבודתה ולאחר שהתייעצה עם בני משפחתה בכל הכרוך בהליכי מימוש זכויות, פנתה למשרדנו לעזרה במימוש זכויותיה מול חברת הביטוח ובנוסף מול המוסד לביטוח לאומי.

יונית ידעה שתצטרך את עזרת משפחתה והסביבה הקרובה לה לטיפול בעצמה ובבני ביתה וביקשה להתרכז בכך ובטיפולים הרפואיים הרבים להם נזקקה ותזדקק.

יונית הפקידה בידנו תפקיד חשוב וקריטי עבורה ועבור בני ביתה – לדאוג למימוש זכויותיה הביטוחית בפוליסה עליה היא ומעסיקה שילמו ממון רב – כל זאת, עוד בטרם פרצה המחלה.

לקראת פגישתנו עם יונית הועבר לידנו תיעוד רפואי, ובנוסף דאגנו לקבל תיק ביטוחי מרוכז, מסמך המפרט את תנאי העסקתה של יונית בתקופה בה עבדה וכן תיעוד מהביטוח הלאומי (אותו דאגנו להשלים, מיד לאחר שיונית ייפתה את כוחנו לעשות כן).

בפגישתנו הוצגה ליונית ובעלה אסטרטגיית ניהול התיק על כל מרכיביו ומול כל הגורמים הרלוונטיים, לאורך ציר הזמן המידי והעתידי.

*תכנון מראש מביא לתוצאות מיטביות ומהירות, ומונע טעויות שעלולות לפגוע בזכויות המבוטח – במיוחד כאשר מדובר בתביעה נמשכת (כמו תביעת אובדן כושר עבודה או תביעת סיעוד).

מיד עם סיום הפגישה הפננו את יונית לבדיקה ע"י מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית, אשר קבע כי יונית נמצאת באובדן מוחלט של כושר עבודתה, החל ממועד הפסקת עבודתה בפועל (עוד בטרם הסתיימו יחסי "עובד – מעביד") ובשלב זה, למשך 3 שנים עתידיות ממועד בדיקתו.

היות ויונית בוטחה, כאמור, בפוליסת מנהלים הכוללת כיסוי "עיסוקי" למקרה של אובדן כושר עבודה, היה חשוב לבחון את מרכיבי עיסוקה ולהסביר מדוע מצבה הרפואי מונע ממנה מלהמשיך ולעבוד בעיסוקה זה. כמנהלת רכש של חברה גדולה תחומי האחריות של יונית כללו תכנון רכש לכלל מחלקות החברה, ניתוח נתונים, ניהול מו"מ מול ספקים בארץ ובעיקר בחו"ל, תמחור, התנהלות מול גורמי יבוא ולוגיסטיקה, ניהול עובדי המחלקה, התנהלות מול הנהלת החברה ועוד. בנוסף עבודתה כללה מרכיבים סטרסוגניים, קוגניטיביים, ופיזיים.

לאחר קבלת מלוא התיעוד הרלוונטי, לרבות חוות דעת מומחה לרפואה תעסוקתית שבדק את יונית, ולאחר שווידאנו כי סכומי הביטוח בפוליסה תואמים את שכרה העדכניע של יונית, הגשנו תביעה לחברת הביטוח בה פרטנו בהרחבה את מצבה הרפואי והשפעתו על הפגיעה בתפקודה על פי מרכיבי עבודתה. כמו כן, הפנינו את חברת הביטוח למסמכים הרפואיים ולחוות דעתו של מומחה התעסוקה וכן לפסיקה העוסקת במקרים דומים בהם היה מעורב משרדנו.

חשוב לציין: בפוליסה בה בוטחה יונית, פוליסת מנהלים עם כיסוי לאובדן כושר עבודה מסוג "עיסוקי" נבחנת יכולתה של יונית לשוב ולעסוק בעיסוק בו עסקה טרם קרות מקרה הביטוח – בשונה מביטוח אובדן כושר עבודה רגיל "מקצועי", במסגרתו נבחנת יכולתו של המבוטח לשוב לעיסוקו הקודם, או לכל עיסוק סביר אחר התואם את הכשרתו, השכלתו וניסיונו.

הרחבה נוספת להבדל בין סוגי הכיסויים למקרה שש אובדן כושר עבודה תוכלו למצוא כאן: איך בוחרים ביטוח אובדן כושר עבודה

באופן שאותנו לא הפתיע וכפי שקרה וקורה לנו פעמים רבות ועם לקוחות רבים, זמן קצר לאחר שהתביעה המפורטת נמסרה לחברת הביטוח ובלית ברירה, נאלצה חברת הביטוח לאשר, באופן מלא, את תביעתה של יונית.

פועל יוצא מכך, יונית ובני ביתה נשמו לרווחה, היות וכעת, חברת הביטוח תשלם ליונית מדי חודש בחודשו תגמולי ביטוח המהווים "חלף הכנסה", ואף תפטור את יונית ותשלם במקומה את הפרמיות וההפקדות של הרכיבים הסוציאליים של שכרה כל עוד היא מצויה באובדן כושר עבודה מלא.

בנוסף, התביעה שהגשנו בשמה של יונית למוסד לביטוח לאומי אושרה אף היא, זאת לאחר שהכנו את יונית לקראת הוועדות הרפואיות, הופענו עמה וטענו בשמה את מלוא הטיעונים המצדיקים מימוש מלא של זכויותיה גם מול הביטוח הלאומי. ואומנם, גם הביטוח הלאומי הכיר ביונית כמי שנמצאת בדרגת אובדן כושר עבודה מלא (100%) ואף אושרה לה זכאות לקצבת שירותים מיוחדים.

הטיפול בתיק החל משלביו הראשונים, אפשר לנו לבצע עבודת הכנה מיטבית טרם פניה למבטחת ולביטוח הלאומי, מנע בזבוז זמן על תיקון טעויות (שמניסיוננו היו נעשות לולא התערבנו בתיק בשלב כה מוקדם), מנע "טרטור" מייגע ובלתי נגמר ליונית ולבני ביתה וחשוב מכל – אפשר ליונית ולמשפחתה להתרכז במצבה הרפואי של יונית ובטיפול מיטבי עבורה, הסתגלותה למצבה החדש וכל זאת, תוך שמירה על איתנות פיננסית של המשפחה והבטחת מקור הכנסה חודשי קבוע שיש בו לספק את צרכי המשפחה בשעה כה קשה.