איך מתמודדים עם טענות מאחוריהן מסתתרות קרנות הפנסיה, עת הן דוחות תביעות לאובדן כושר עבודה (פנסיית נכות) ?

תכירו את סיוון, בת 45, מנהלת חטיבת פיתוח מוצרים בחברת מזון מובילה. סיוון הוזמנה לכנס  בנושא חדשנות בעולמות העיצוב, אשר התקיים עת סיוון הייתה בשבוע של חופשה כפויה המוכתבת ע"י המעסיק. בדרכה לכנס, רכב שסטה ממסלולו פגע ברכבה של סיוון וגרם לה לפגיעות אורתופדיות, נוירולוגיות ונפשיות, בעקבותיהן היא אובחנה בהמשך כסובלת מפוסט טראומה.

בנוסף, בשל מצבה הרפואי והתפקודי, נאלצה סיוון להיעזר במקל הליכה, כשהיא סובלת מרעידות בגב ובגפיים וחוסר שיווי משקל.

סיוון פנתה למוסד לביטוח לאומי להכרה בתאונת הדרכים כתאונת עבודה (על כך ועל תביעה שהגשנו מכח הוראות חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, נרחיב בכתבה נפרדת), ולאחר מכן, עת הבינה כי קיים קושי ממשי בחזרה לעבודה, פנתה למשרדנו לצורך מימוש זכויותיה הביטוחיות מכח כיסוי לאובדן כושר עבודה, ובמקרה שלה – פנסיית נכות.

סיוון בוטחה בקרן הפנסיה בביטוח פנסיית נכות (אובדן כושר עבודה) על בסיס שכר חודשי של 35,000 ₪.

לאחר שנפגשנו עם סיוון ודאגנו לקבל את מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי, פעלנו להגשת התביעה לקרן. כפי שתיארנו בכתבות קודמות, לאור האופן בו בוחן רופא הקרן את תביעות פנסיית הנכות, הדגשנו בפניו את מרכיבי עבודתה של סיוון, כמו גם הכשרתה המקצועית, השכלתה, והשפעת פגיעותיה השונות על מצבה התפקודי הנדרש לביצוע מטלותיה במסגרת עבודתה.

ואומנם, לאחר קבלת התיעוד המפורט ולמשמע טענותינו, קיבלה הקרן את עמדתנו, ואישרה את תביעתה של סיוון בשיעור מלא (100%) לתקופה של 7 חודשים ממועד התאונה.

עוד ציינה הקרן כי החל מהחודש השמיני, יש באפשרותה של סיוון לשוב לעבודה מתאימה אחרת. אם תשאלו מהי "עבודה מתאימה אחרת", נשיב כי עפ"י עמדת רופא הקרן, התשובה היא, ובכן,  "עבודה מתאימה"…

לאור עמדת רופא הקרן, הגשנו בשמה של סיוון ערעור לוועדה רפואית של הקרן, במסגרתו העלינו מספר טענות מהותיות, בהן כי רופא הקרן התעלם מהמגבלות התפקודיות מהן סיוון סובלת, כמו גם מהתיעוד הרפואי שהומצא לו בתחומי האורתופדיה, נוירוכירורגיה, פסיכיאטריה, רפואה תעסוקתית, ועוד.

בנוסף הדגשנו כי קביעתו של רופא הקרן (לפיה ממועד סיום הזכאות ואילך סיוון כשירה לעבודה "מתאימה") ניתנה ללא נימוקים, ומבלי להתייחס לכישוריה של סיוון, הכשרתה וניסיונה, ומהי עבודה מתאימה עבורה, בהתחשב במצבה הרפואי והתפקודי. לערעור צירפנו חוות דעת של מומחה לתעסוקה אשר פירט ונימק מדוע אין באפשרותה של סיוון לעבוד (אף לא באופן חלקי) בכל עבודה התואמת את הכשרתה או השכלתה או ניסיונה, או כל עבודה "המתאימה" עבורה.

ואומנם, למקרא כלל טענותינו, כמו גם התיעוד הרב שצירפנו לערעור, ולאחר שהופענו בפניה יחד עם סיוון ועם מומחה תעסוקה שבדק את סיוון, ונימקנו את כלל הטענות העומדות לסיוון, החליטה הועדה הרפואית של הקרן לקבל את הערעור, לבטל כליל את קביעתו של רופא הקרן, ולקבוע כי סיוון נמצאת באובדן מוחלט של כושר העבודה (זכאות לפנסיית נכות מלאה)  לתקופה נוספת של 24 חודשים, לאחריה תבחן תביעתה בשנית, עם תיעוד רפואי עדכני.

אנו ממשיכים ללוות את סיוון, תוך שאנו מוודאים כי היא מממשת כל כלל זכויותיה מקרן הפנסיה, כמו גם מיתר הגופים המוסדיים שביטחו אותה.

אנו כתמיד ממליצים כי תקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) בכדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם, וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם. זכרו – טיפול מקצועי, מהיר והחלטי ישפר את מצבכם מקצה לקצה.