אובדן כושר עבודה- תביעת אי כושר עבודה מול קרן פנסיה- תקציר מקרה

כיצד להתמודד עם וועדות רפואיות של קרן הפנסייה

דן, איש שיווק בחברת תקשורת גדולה החל לסבול מבעיות נוירולוגיות ואורתופדיות קשות. לצורך אבחון הבעיה הרפואית עבר דן בדיקת TILT TEST אשר הראתה כי הוא סובל מתסמונת נוירולוגית קשה המשולבת עם ירידת לחץ דם.
הביטוח הלאומי (שלא ידוע כנדיב במיוחד…) קבע כי מצבו הרפואי של דן מקנה לו נכות צמיתה ודרגת אי כושר בשיעור של 100%.

ואומנם, למרבה הצער וכתוצאה ממצבו הרפואי, לפני 3 שנים נאלץ דן להפסיק את עבודתו ומאז, כעמית בקרן פנסיה אשר רכש כיסוי של פנסיית נכות, הוא זומן מעת לעת לבדיקות שבוצעו ע"י וועדות רפואיות מטעם קרן הפנסיה. כפי שקורה במקרים רבים, בתקופה הראשונה אישרה קרן הפנסיה את תביעתו של דן והכירה בו כמי שאיבד את יכולתו להשתכר. מכל מקום הקרן הקפידה לקבוע כי מדובר באי כושר עבודה זמני ולכן היא הזמינה את דן לוועדה רפואית נוספת.

מאחר ובפעם הראשונה, אישרה הועדה הרפואית של קרן הפנסיה כי דן נמצא באי כושר עבודה מלא ונוכח העובדה המצערת כי מצבו הרפואי של דן הלך ונהיה גרוע, סבר דן כי גם הוועדה אליה הוזמנה תמשיך ותאשר את תביעתו. אלא שלמרבה הפתעתו של דן מסקנות הוועדה היו שונות לחלוטין.

דן ניגש לוועדה הרפואית ללא ליווי מקצועי והסתפק בהבאת תיקו הרפואי אשר הראה, לדעתו, כי אין באפשרותו לעבוד..
אלא שעמדת רופאו הועדה של קרן הפנסיה הייתה שונה ב 180 מעלות. באופן לא מפתיע חברי הוועדה הרפואית ניצלו את המצב ועקב החומר הדל שהובא בפניהם לא היססו לקבוע כי מצבו של דן השתפר והוא אינו נמצא עוד באובדן כושר עבודה – לא מלא ואף לא חלקי!

בפועל, קביעת הוועדה הרפואית הייתה היפוך של ממש ממצבו הרפואי והתפקודי של דן שהמשיך להחמיר.

בנקודה זו דן הבין שאין ביכולתו להתמודד לבדו מול קביעת הועדה ופנה למשרדנו.

לאחר שעיינו בפרוטוקול הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה והשווינו אותו לתיקו הרפואי– המלא של דן ולאחר שנועצנו עם מומחה רפואי בתחום הנוירולוגי, התברר לנו כי הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה התעלמה ממצבו הרפואי הכולל של דן, , לא דייקה בתיאור הממצאים הרפואיים ואף הפרוטוקול היה לאקוני וחסר בתיאורים מהותיים על מגבלותיו של דן בחיי היום יום. כתוצאה מכך, גם מסקנות הוועדה היו שגויות, כמו גם הקביעה כי דן יכול לחזור לעבודה מלאה..

במצב דברים זה ולאחר שדאגנו להצטייד בחוות דעת רפואית מתאימה ומניסיוננו במקרים דומים, פנינו באופן מיידי להגשת ערעור לוועדה הרפואית העליונה של קרן הפנסיה.

בהגיענו לוועדה הרפואית העליונה של הקרן הצגנו לחברי הוועדה את מלוא המסמכים והתיעוד הרפואי המראה כי לא רק שלא חל שיפור במצבו של דן – נהפוך הוא, למרבה הצער חלה החמרה משמעותית במצבו. עוד אימתנו את חברי הוועדה עם מסקנות הוועדה הראשונה שאינן מתיישבות עם התיעוד שעמד בפניהם. בנוסף הדגשנו כי הוועדה פעלה בניגוד לסמכויות שונות שנקבעו בתקנון קרן הפנסיה ואף הפנינו את חברי הוועדה לפסיקה רלוונטית.

לאחר דיון ממושך, קיבלה הועדה העליונה של קרן הפנסיה את כל טענותינו ופסקה לדן דרגת אי כושר עבודה מלאה בשיעור של 100%.
כתוצאה מכך, הוועדה תשלם את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לדן ובמקביל תפטור אותו ולמעשה תשלם במקומו את הפרמיות (הגמולים) באופן בו זכויותיו של דן בקרן הפנסייה לא תיפגענה.

עד כאן נשמע טוב. אלא שהוועדה העליונה קבעה כי היא מאשרת אובדן כושר עבודה מלא לשנה בלבד ממועד כינוס הוועדה, כאשר לאחר מכן ולצורך המשך בדיקותיה, יהיה על דן לבצע בדיקת TILT עדכנית.

לנו נראה הדבר תמוהה, שכן מחלתו של דן כבר אובחנה ולדעת הרפואים המטפלים לא צפוי בה כל שיפור אלא החמרה. מעבר לכך, בדיקת TILT אינה בדיקה פשוטה ובמהלכה משכיבים וקושרים את החולה למיטה מיוחדת ועם תחילת הבדיקה מרימים את ראש המיטה לזווית של 70 מעלות. לפיכך הפנינו את דן לנוירולוג מומחה אשר קבע חד משמעית כי אין כל סיבה לבצע לדן בדיקה TILT עדכנית וכי במידה וחלילה תבוצע בדיקה שכזאת, הנזק שבביצועה עלול לעלות על התועלת. פועל יוצא מכך קרן הפנסיה לא תוכל להתנות את המשך זכאותו של דן לקבלת תגמולי ביטוח עקב אובדן כושר עבודה בביצוע בדיקת TILT.

אז מה המסקנה? בהגיעכם לוועדה רפואית של קרן הפנסיה, בין אם זו ראשונה או עליונה, הגיעו מוכנים עם כל החומר הרפואי והתיעוד הרלוונטי והכי חשוב אל תקבלו את החלטת הוועדה כ"תורה מסיני"!
הוועדה חורצת את גורלכם הכלכלי ואתם עשויים למצוא את עצמכם ללא מקור פרנסה מהגורם שהיה אמור לסייע לכם ברגע האמת.

התייעצו עם גורמים מוסמכים, מקצועיים ובעלי ניסיון שיוכלו לסייע לכם ולהפוך ב 180 מעלות את מסקנות הוועדה. בכל מקרה בו נתקלתם בסירוב או בדחייה אל תוותרו על זכויותיכם!

לפרטים נוספים ויעוץ ללא תשלום פנו אלינו באמצעות האתראו חייגו- 076-884-5402