החשיבות של ניהול נכון, מהיר, יעיל ומקצועי, בתביעת אובדן כושר עבודה (תקציר מקרה)

יותם, בן 46, מנהל מחלקת הדרכה בחברת תקשורת גדולה, נחשב לדמות מקצועית, סמכותית ומוערכת. במסגרת תפקידו היה יותם אחראי על פיתוח מערכי הדרכה מורכבים לעובדים חדשים – הן בתחומים מקצועיים, והן בהטמעת נהלי הארגון בו עבד. במסגרת זו ניהל יותם צוות של כ- 20 עובדים וזאת בנוסף לעבודה אינטנסיבית מול מנהלי המחלקות השונים, והנהלת החברה.

לאחרונה ולמרבה הצער, עולמו של יותם התהפך עליו ברגע אחד, וזאת במהלך טיול משפחתי, כאשר נפל בגובה רב, ונפגע בפגיעה רב מערכתית: עם שברים מורכבים ברגליו, בצלעות, ופגיעת ראש.

הליך ההחלמה של יותם היה ארוך וכואב. מעבר לפגיעות הפיזיות הקשות, יכולותיו הקוגניטיביות נפגעו, מצבו הנפשי הדרדר, הוא סבל מחרדות, קושי חברתי, הסתגרות וניתוק. שילוב הפגיעות הפיזיות והנפשיות/קוגנטיביות מנע ממנו לחזור לתפקודו הקודם, הן במישור האישי והן במישור המקצועי/תעסוקתי.

יותם פנה לחברת הביטוח בה היה מבוטח בפוליסת ביטוח מנהלים, אשר כוללת כיסוי לסיכון של אובדן כושר עבודה. חברת הביטוח הכירה תחילה במצבו, ומצאה אותו כמי שנמצא באובדן מוחלט של כושר העבודה – אך זאת, לתקופה של שישה חודשים בלבד.

ומה קורה מהחודש השביעי ואילך? ובכן, לשיטת חברת הביטוח, יותם נזקק ל- 6 חודשים בלבד של גמלה/תגמולי ביטוח, לאחריהן הוא שב לאיתנו, והוא אינו נמצא עוד באובדן כושר עבודה!
יותם הבין מיד שאין באפשרותו להתמודד לבדו עם חברת הביטוח ולכן פנה למשרדנו להמשך הטיפול בתביעה.

עם פנייתו של יותם התחלנו מידית בטיפול בתביעתו, כאשר המטרה הראשונה שעמדה לנגד עיננו הייתה לגרום לכך כי חברת הביטוח תשנה את עמדתה מהר במידת האפשר, כך שיותם ימשיך ויקבל ברצף את תגמולי הביטוח החודשיים – המהווים "חלף הכנסה" לשכרו החודשי בתקופה בה עבד.
בשלב הראשון אספנו את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי, הן בכל הנוגע לפגיעות הפיזיות והן באשר למצבו הנפשי/קוגנטיבי, תוך התמקדות בתקופה שתחילתה במועד התאונה ואילך.

לאחר איסוף החומר הפנינו את יותם למומחים בתחום הנוירולוגי, פסיכיאטרי ותעסוקתי, וזאת לצורך בדיקתו ומתן חוות דעת מקיפות אודות מצבו הרפואי והתפקודי/תעסוקתי, תוך התמקדות בהשפעת הפגיעות ומצבו הפיזי והנפשי, על יכולתו לתפקד במקצועו ערב התאונה, תוך התייחסות פרטנית למרכיבי עיסוקו.

כשבועיים ממועד פגישתנו הראשונה הגשנו לחברת הביטוח ערעור מפורט במסגרתו תוארה התמונה המלאה והמורכבת של מצבו של יותם, כשהיא מנומקת ומלווה באסמכתאות רפואיות וחוות דעת של שלושה מומחים. חברת הביטוח, מצידה, ביקשה לבחון בשנית את עמדתה ובמסגרת זו/בירור החבות, זימנה את יותם לבדיקה רפואית מטעמה עם מומחה בתחום התעסוקתי.

אנו התלווינו ליותם בבדיקתו זו, ודאגנו להדגיש בפני המומחה מטעם המבטחת את מצבו המורכב של יותם, רכיבי עבודתו השונים ערב התאונה, וחוסר יכולתו לשוב ולבצע את עבודתו עקב מצבו הרפואי/תפקודי/נפשי/קוגנטיבי.

מספר ימים לאחר ביצוע הבדיקה התקבלה במשרדינו חוות דעתו של המומחה, במסגרתה הוא הסכים עם קביעות המומחים אליהם הפנינו את יותם, וקבע כי יותם אכן נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא לתקופה של 18 חודשים נוספים, לאחריהן יש לשוב ולבדוק את מצבו העדכני.
פועל יוצא מכך ומספר ימים לאחר מכן התקבל מכתב מחברת הביטוח, בו היא משנה את עמדתה הקודמת, ומאשרת את התביעה בשיעור מלא (100% אובדן כושר עבודה) למשך תקופה של 18 חודשים נוספים, לאחריהם תבחן זכאותו בשנית בהתאם למצבו העדכני.

בשל המקצועיות והמהירות בה פעלנו, רצף התשלומים החודשיים ליותם לא נפגע. זאת ועוד, בנוסף לתשלום הגמלה/תגמולי הביטוח החודשיים, יותם קיבל ומקבל שחרור מלא מתשלום פרמיות לרבות זכויותיו הפנסיוניות אשר משולמות ע"י חברת הביטוח, מה שמבטיח לו שקט נפשי וכלכלי משמעותי לעתיד לבוא וחשוב מכך, הכרה זו מאפשרת לו ולמשפחתו להתמקד בהחלמתו ובשיפור איכות חייו, מבלי לדאוג למצב הכלכלי שלו ושל יקיריו.

פנו למשרדנו עוד היום לקבלת ייעוץ ראשוני ללא התחייבות ובדיקת זכאותכם. אנחנו כאן כדי לעמוד לצדכם בשעתכם הקשה.