טיפול בדחיית תביעת אובדן כושר עבודה (תקציר מקרה)

תכירו את גונן, רו"ח במקצועו, בן 50 ואב ל 3 ילדים.

גונן החל את  דרכו המקצועית במשרד רו"ח גדול ומוביל שם עבד למעלה מ 15 שנה במהלכן התקדם לתפקיד מנהל מחלקה מאוד מוערך. לאחר שהרגיש כי מיצה את תפקידו החליט גונן לצאת ולפתוח משרד עצמאי המתמחה בייעוץ וליווי חברות הייטק. גונן נחל הצלחה רבה והמשרד הלך ושגשג.

לצערו של גונן, דווקא בשיא ההצלחה ארעה לגונן תאונת דרכים לאחריה החל הוא לסבול מכאבים מפושטים בכל הגוף, בעיות בשינה, מוגבלות תנועתית, חרדות, חוסר יכולת תפקודית מקצועית ואישית ודיכאון.

כל עובדי המשרד נרתמו לסייע לגונן והמשרד המשיך ונתן את שירותיו, אך ללא גונן ולמרבה הצער, פעילות המשרד הלכה ופחתה, עד שלא נותרה לגונן ברירה והוא נאלץ לסגור את המשרד.

לאחר שנאלץ לסגור את המשרד ובשל מצבו הבריאותי והנפשי, פנה גונן למימוש זכויותיו בקרן הפנסיה בה בוטח למקרה של אובדן כושר עבודה (פנסיית נכות).

ואולם, לתדהמתו של גונן קרן הפנסיה דחתה את תביעתו בטענה כי מצבו קשור לתאונת הדרכים שעבר לפני למעלה מ 3 שנים ולכן, עפ"י הוראות התקנון, תביעתו התיישנה. גונן הגיש ערעור, אך הקרן הזעיפה פנים ודחתה את ערעורו.

התיישנות: כאן המקום לעצור לרגע ולציין כי כיום, עפ"י הוראות הדין הרלוונטי, תביעות לתגמולי ביטוח מתיישנות כ 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח ובמקרה של ביטוח חיים, מחלות, אשפוז וסיעודי, תוך 5 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.

במקרה בו מדובר בתביעת אי כושר עבודה וככל והביטוח נעשה בחברת ביטוח, תתיישן התביעה רק לתקופה שמעבר ל 3 שנים מיום הגשת התביעה לביהמ"ש – זאת, היות ובתביעת אי כושר עבודה עילת התביעה מתחדשת מדי חודש בחודשו (כל חודש בו נמצא המבוטח באי כושר עבודה מקים לו עילת תביעה עצמאית כנגד חברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח הכולל כיסוי למקרה של אי כושר עבודה).

במקרה של קרן פנסיה המצב שונה. תקופת ההתיישנות קבועה בתקנון הקרן ובחלק גדול מהמקרים בהם תוגש לקרן תביעה הנוגעת לאירוע שהחל לפני מועד ההתיישנות הקבוע בתקנון, קרן הפנסיה תדחה את התביעה כולה, ולא רק את החלק היחסי העולה על 3 שנים מיום הגשת התביעה לביהמ"ש או לבית הדין. במקרה שכזה יהיה מקום להגיש תביעה מתאימה לבית הדין ומניסיוננו, במקרים רבים ניתן יהיה להתגבר על מחסום ההתיישנות (ככל ויטענו הטענות הנכונות).

נחזור לגונן.

לאחר דחיית התביעה פנה גונן למשרדנו וביקש שנסייע לו.

לאחר פגישתנו עמו הבנו כי מצבו הנפשי של גונן התדרדר במהלך השנה האחרונה, והוא אובחן כסובל מפוסט טראומה קשה ודיכאון. בנוסף, יכולותיו הקוגניטיביות הלכו פחתו והוא אובחן כסובל מפיברומיאלגיה קשה.

לאור זאת, לאחר שדאגנו לאסוף את מלוא התיעוד הרלוונטי, הפנינו את גונן לבדיקות ע"י פסיכיאטר, רימטולוג ומומחה לתעסוקה אשר קבעו, כל אחר בתחומו, כי במצבו גונן נמצא באי כושר עבודה מלא לעיסוקו ולכל עיסוק סביר אחר, או לכל עבודה מתאימה אחרת. מצוידים בחוות הדעת הגשנו לקרן הפנסיה תביעה חדשה ומפורטת להכרתו של גונן כמי שנמצא במצב של אי כושר עבודה מלא בשל מצבו הנפשי, הקוגניטיבי והפנימי. בנוסף פירטנו בתביעה מדוע תביעתו של גונן לא התיישנה ואף הדגשנו מחוללי אי כושר שאינם קשורים לתאונת הדרכים – לאחריה החל כדור השלג הבריאותי של גונן להתגלגל.

לאחר שקיבלה את תביעתנו המפורטת, נאלצה קרן הפנסיה לעשות סיבוב של 180 מעלות ולהכיר ולאשר באופן מלא (100%) את תביעתו של גונן, הן למפרע והן לשנתיים קדימה – אז תבחן הזכאות בשנית, עם תיעוד רפואי עדכני (אותו כמובן נדאג להעביר אל הקרן בשמו של גונן).

בזכות טיפולנו, כמו גם נחישותו של גונן, הוא ובני משפחתו יוכלו להמשיך ולהתקיים בכבוד באמצעות גמלה חודשית אותה הוא צפוי לקבל עד הגיעו לגיל 67 (ככל ולא יחול שיפור ממשי במצבו).

אז אם אתם מצויים במצב של אובדן כושר עבודה ויש ברשותכם ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה (בקרן פנסיה או בחברת ביטוח), התקשרו למשרדינו לקבלת ייעוץ ראשוני ללא תשלום, על מנת שנוכל לסייע לכם.