טיפול בדחיית תביעת אובדן כושר עבודה (תיאור מקרה)

פנתה למשרדנו איילה, בת 53, סמנכל"ית שווקים בינ"ל בחברת פיתוח טכנולוגיות מתקדמות בתחום המחצבים, לאחר שמצבה הרפואי והתפקודי מנע ממנה להמשיך בעבודתה. איילה סובלת משלל בעיות רפואיות הכוללות מחלת ריאה, פרפור פרוזדורים ואירועי דום נשימה ויתר לחץ דם. בנוסף ולאחר שאיבדה את בעלה האהוב במהלך שירותו הצבאי, התדרדר מצבה הנפשי והיא החלה לסבול מדיכאון.

איילה בוטחה במסגרת עבודתה בקרן פנסיה מקיפה ובקרן פנסיה משלימה (בשל שכרה הגבוהה). בנוסף, הייתה ברשותה "מטריה ביטוחית" אותה רכשה במסגרת הטבה לעובדי החברה בה עבדה

מהי "מטריה ביטוחית"?

בקצרה – מטריה ביטוחית היא פוליסה משלימה לכיסוי פנסיית נכות בקרן הפנסיה. המטריה כוללת כיסוי רחב יותר מזה הקבוע בקרן הפנסיה, והיא נכנסת לתוקף/מופעלת רק אחרי שהתביעה בקרן הפנסיה נדחתה.

במסגרת כיסוי מטריה ניתן לרכוש הרחבות שונות לכיסוי הביטוחי בהן: מטריה לתקופת אכשרה (במקרה בו קרן הפנסיה דחתה את התביעה בטענה כי מקרה הביטוח ארע טרם חלוף תקופת האכשרה), פרנצ'יזה לתקופה ההמתנה, קבלת פיצוי מוגדל במקרה והמובטח נמצא באובדן כושר עבודה וגם במצב סיעודי, הגדלת תגמולי הביטוח ועוד.

נחזור לאיילה.

פנייתה של איילה למשרדנו נעשתה לאחר שתביעתה בקרן הפנסיה נדחתה תחילה באופן חלקי ולאחר מכן במלואה, עת אושרה לה התביעה בשיעור 50% בלבד, ולתקופה של חצי שנה, לאחריה ולשיטת הקרן, איילה תוכל לשוב במשרה מלאה לעבודתה, או לעבודה מתאימה אחרת.
לאור עמדת קרן הפנסיה פנתה איילה בתביעה להפעלת המטרייה הביטוחית, אך תשובתה של חברת הביטוח הייתה כי בשל אי גילוי דיכאון (ממנה לטענת המבטחת) איילה סבלה, ועליו לא הצהירה בהצהרת הבריאות – התביעה נדחית. עוד החליטה המבטחת לבטל את המטריה.

מיד לאחר שקיבלנו לידנו את התיעוד הנוגע לתביעה, הבנו כי עומדים בפנינו שני מסלולים שלובים זה בזה: התמודדות עם דחיית התביעה בקרן הפנסיה, והדיפת טענת המבטחת לפיה איילה הסתירה ממנה מידע המצדיק לשיטתה את ביטול המטרייה הביטוחית.

לאחר שקיבלנו את מלוא התיעוד הרפואי, כמו גם מלוא מסמכי הביטוח (הן ביחס לקרן הפנסיה והן ביחס למטרייה) ולאחר פגישתנו עם איילה, הפנינו אותה לבדיקות ע"י מומחים רפואיים בתחום הקרדיולוגי, נפשי ותעסוקתי – לצורך בדיקתה וכתיבת חו"ד מתאימות ביחס למצבה הרפואי, תפקודי, ותעסוקתי.

בנוסף פנינו לחתם רפואי בכדי לקבל חוות דעת חיתומית בדבר תנאי קבלתה של איילה לביטוח במטרייה הביטוחית.

לאחר קבלת חוות הדעת פנינו בערעור מנומק לקרן הפנסיה, במסגרתו פירטנו באריכות את כלל הנימוקים בעטיים יש לקבל את הערעור, תוך שאנו מפנים לפסיקות קודמות בהן היה מעורב משרדינו. מספר ימים לאחר הגשת הערעור זימנה הקרן את איילה לוועדה רפואית מטעם הקרן. כמובן שאנו ליווינו את איילה ובמהלך הדיון טענו ארוכות בשמה, הצגנו את עמדות המומחים ונתנו דוגמאות מהחלטות קודמות בוועדות רפואיות של קרנות פנסיה שעסקו במבוטח/ות עם נתונים דומים, והדגשנו כי איילה מצויה באובדן כושר עבודה מלא (נכה מלאה) ולתקופה של 24 חודשים נוספים לפחות – לאחריהם יהיה מקום לבחון בשנית את מצבה העדכני.

מספר ימים לאחר הדיון התקבל במשרדינו מכתב אישור זכאות מקרן הפנסיה, הקובע לאיילה נכות מלאה לתקופה של 24 חודשים, לאחריהן תתקיים בעניינה בדיקת זכאות מחודשת.

במקביל להליך מול קרן הפנסיה, פנינו בערעור/השגה לחברת הביטוח שביטחה את איילה במטריה הביטוחית. בערעור טענו, בין השאר כי, בעת מילוי הצהרת הבריאות איילה לא אובחנה ואף לא ידעה כי היא סובלת מדיכאון – כאשר האבחנה נעשה רק לאחר מילוי הצהרת הבריאות והפקת המטרייה הביטוחית.
עוד טענו כי נוסח השאלה הרלוונטית, כפי שמופיע בהצהרת הבריאות, הנו כללי, גורף, מעורפל ולא ברור, וכרוכות בו מחלות מתחומים שונים ללא אבחנה ביניהם, באופן המונע ממבוטח סביר דוגמת איילה, לייתן עליה תשובה מלאה וכנה. לטיעוננו צירפנו פסיקה רלוונטית בה היה מעורב משרדינו, ואף הפנינו את חברת הביטוח לחוזרים והכרעות של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, שיש בהם לתמוך בעמדתנו.

זמן קצר לאחר מכן הודיעה לנו חברת הביטוח כי הוחלט לקבל את הערעור, ולהחזיר לתוקף מלא את המטרייה הביטוחית – כאשר לא תעמוד עוד לחברת הביטוח טענה להעלמת מידע!.

במקביל לטיפול מול קרן הפנסיה וחברת הביטוח, פעלנו בשמה של איילה למימוש זכויות מול המוסד לביטוח לאומי (נכות כללית) – כאשר גם כאן אנו נלווה את איילה לוועדות הרפואיות, ונבצע בשמה כל פעולה נדרשת לצורך מימוש מלא של זכויותיה.

לסיכום: לשמחתנו איילה פנתה למשרדינו בזמן, ואפשרה לנו לתקן עוול כבד, ולסייע לה במימוש מלוא הזכויות מול הגופים המוסדיים אצלם בוטחה. כעת וכתוצאה מכך, איילה מקבלת את מלוא הקצבה/פנסיית הנכות לה היא זכאית מקרן הפנסיה, המטרייה הביטוחית שרכשה חזרה להיות בתוקף מלא, ואיילה יכולה סוף סוף לנשום, ולהתרכז במשפחתה האהובה ובתהליך ההחלמה!.