מתי מתיישנת הזכות לתבוע אובדן כושר עבודה?

בעקבות פניות המגיעות למשרדנו בשל דחיית תביעת אובדן כושר עבודה בשל התיישנות, ולאחרונה בשל המצב שיצרה המלחמה בה היו רבים מהאזרחים מצויים בניתוק משגרת חייהם, נסקור בקצרה את נושא התיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה/פנסיית נכות.

מהי התיישנות?

התיישנות היא מחסום דיוני המונע מן התובע (המבוטח) לממש את זכותו בגין אירוע ביטוחי (מקרה ביטוח).

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח מסדיר את תקופת ההתיישנות של תביעה לקבלת תגמולי ביטוח וקובע כי "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח".

מהן האפשרויות העומדות בפנינו לעצור את מרוץ ההתיישנות?

עפ"י קביעת ביה"מ העליון, תקופת ההתיישנות נעצרת ביום בו מוגשת התביעה לבית המשפט, ולא ביום בו מוגשת התביעה לחברת הביטוח, כפי שרבים נוטים לחשוב.

הדרך הנוספת לעצור את מרוץ ההתיישנות, הנה בקבלת ארכה מוסכמת בכתב מחברת הביטוח, בה מצוין במפורש כי תקופת ההתיישנות מוארכת, לרבות פרק הזמן המדויק!

האם קיימת לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה חובה ליידע אותנו על התיישנות התביעה?

כן, חובתה של חברת הביטוח, כמו גם קרן הפנסיה, לכלול פסקת התיישנות בהודעת תשלום /תשלום חלקי /דחייה למבוטח בשנה האחרונה טרם התיישנות התביעה, ולהוסיף כי מרוץ ההתיישנות אינו נעצר בהגשת התביעה לחברת הביטוח, אלא רק לבית המשפט.

קרה ופסקה זו לא הופיעה, יוארך מועד ההתיישנות החל מהמועד בו היה צריך לצינה ועד למועד בו צוינה בפועל.

מהו מקרה הביטוח בפוליסה או בתקנון הקרן?

בכל הנוגע לפוליסות ביטוח, חוק חוזה הביטוח מגדיר מהו מקרה הביטוח לפי סוגי ביטוח שונים (ביטוח חיים /תאונה /מחלה /נכות). במסמכי הפוליסה, ישנה הגדרה רחבה ומפורטת, הכוללת מהם היסודות העובדתיים, אשר רק בהתקיימותם מתרחש מקרה ביטוח וקמה זכאות לתגמולים.

במקרה של קרן פנסיה, תקנון הקרן קובע ומגדיר מהו מקרה הביטוח (אירוע מזכה).

בשנת 2014, בוצע תיקון 6 לחוק חוזה הביטוח, הנוגע לכיסוי של נכות כתוצאה מתאונה או מחלה – עפ"י התיקון נקבע כי הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח.

ומה עמד מאחורי התיקון – במרבית תכניות הביטוח הקיימות הכוללות כיסוי ביטוחי לנכות מתאונה או מחלה, מותנית הזכאות בשני תנאים:

התרחשות מחלה או תאונה + נכות צמיתה שנגרמה עקב אחד מאירועים אלה.

במקרים בהם חולפת תקופה ארוכה ממועד התרחשות התאונה /מחלה, ועד למועד בו מתגבשת הנכות לכדי נכות צמיתה, ותקופת ההתיישנות מתחילה להימנות עוד במועד התאונה/מחלה, יתכן והמבוטח לא יוכל לעמוד בתנאי הזכאות בפרק זמן של 3 שנים (לדוגמא אוטם לבבי או פיברומיאלגיה, שבדר"כ הנכות הצמיתה שהן גורמות, מתגבשת זמן רק לאחר האירוע המחולל).

בחודש ינואר 2024 בוצע תיקון 8 לחוק ההתיישנות – עיכוב של תקופת ההתיישנות בשל מלחמת חרבות ברזל

מטרת התיקון הייתה קביעת הסדרים מיוחדים לעניין עיכוב תקופות התיישנות, בשל פעולות האיבה והלחימה במסגרת מלחמת "חרבות ברזל", שמנעו מהאזרחים לממש זכויות בתקופת המלחמה (בין החודשים אוקטובר 2023 ל- אפריל 2024).

התיקון קובע כי בתקופת ההתיישנות לא תבוא במניין הימים התקופה שמיום 7 באוקטובר 2023 ועד 6 באפריל 2024.

התיקון חל גם על פוליסות ביטוח, ועפ"י פסיקה עדכנית גם על קרנות פנסיה.

ומה עמד מאחורי תיקון  זה – על רקע המצב המיוחד אליו נקלעה המדינה, חטופים, נפגעים, מגויסי מילואים, מפונים, מצב המשק, החרדה והמתח, ובשל היות וסופו של המצב אינו ידוע, חלק ניכר מהאזרחים התמודד ומתמודד עם קשיים רבים, כאשר הגשת תובענות אזרחיות לביהמ"ש אינה נמצאת בראש סדר העדיפויות שלהם, ותביעות רבות נמצאות בסיכון להתיישן, וייתכן שחלקן אף התיישנו. החוק כיום אינו נותן מענה לסיכון זה, ולכן קבע המחוקק מנגנון אשר "מקפיא" /"משהה" למשך 6 חודשים את מרוץ ההתיישנות ואת מועד סיומה.

לסיכום

קיימים בפסיקה פסקי דין שונים הקובעים (כ"א בנסיבותיו) מקרים בהם תוארך תקופת ההתיישנות. רצוי, כמובן, לא להגיע למצבים אלו. כמבוטחים, כפי שנקבע בסעיף 22 לחוק חוזה הביטוח (וכפי שמצוין במרבית הפוליסות/חוזי הביטוח), עלינו להודיע לחברת הביטוח על קרות מקרה הביטוח בסמוך להתרחשותו, אך גם אם לא עשינו זאת, אין בכך, וודאי שלא באופן גורף, כדי לשלול את זכויותינו. מאידך, גם כאשר פנינו למבטחת, או לקרן הפנסיה, עלינו להיות עם אצבע על הדופק, לא לישון על זכויותינו, ולוודא כי אנו מקבלים את מלוא תגמולי הביטוח/פנסיית הנכות לה אנו זכאים במועדים הקבועים בחוק/בפוליסה/בתקנון, ובמידה וחברת הביטוח, או קרן הפנסיה לא שילמו את מלוא התגמולים/פנסיית הנכות (כולם או חלקם) – עלינו לפנות במועד לערכאה המשפטית המוסמכת!

לכן, אם קרה לכם מקרה ביטוח /אובדן כושר עבודה /פנסיית נכות /תאונה /מחלה, ואינכם בטוחים כיצד לפעול, אנו ממליצים לכם להתייעץ באופן מידי עם גורם מקצועי, שיכוון ויעזור לכם לממש את זכויותיכם.