תאונה פגעה ביכולתו של אריאל לעבוד – חברת הביטוח חשבה אחרת ודחתה את תביעתו

אריאל, בן 50, עורך דין ותיק בתחום הפלילי בעיסוקו, חווה תפנית דרמטית בחייו לאחר שנפגע בתאונת אופניים קשה, במהלך רכיבה בשטח. כתוצאה מהתאונה, ספג אריאל פגיעות אורתופדיות קשות, ובנוסף החל לסבול מירידה קוגנטיבית משמעותית, אשר מונעות ממנו להמשיך לעבוד בעיסוקו כעו"ד פלילי.

לאחר התאונה פנה אריאל לחברת הביטוח שביטחה אותו בביטוח מנהלים, הכולל כיסוי למקרה של אי כושר עבודה.

להפתעתו, חברת הביטוח הסתפקה באישור התביעה באופן מלא (100%) לתקופה של 7.5 חודשים בלבד (בה אריאל אושפז ועבר שיקום נוירולוגי), ובהמשך ולתקופה נוספת של 4 חודשים, החליטה חברת הביטוח כי מצבו של אריאל השתפר והוא נמצא בדרגת אי כושר בשיעור 50% בלבד. ומה לגבי התקופה שלאחריה?  – כאן חיכתה לאריאל הפתעה לא נעימה, כאשר חברת הביטוח קבעה כי 11.5 חודשים לאחר התאונה, אריאל שב להיות בריא, וכושר עבודתו לעיסוקו כעורך דין פלילי חזר אליו…

לאחר קבלת תשובת המבטחת, פנה אריאל למשרדנו לצורך בחינת האפשרויות העומדות לרשותו במימוש הזכויות מול המבטחת.

ראשית נסביר בקצרה את הסיטואציה מבחינת הכיסוי אותו רכש אריאל.

כפי שהסברנו בעבר, קיים הבדל בסוג הכיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי, וכן בין כיסוי "עיסוקי" (המתייחס רק לעיסוקו של אריאל כעורך דין), לבין כיסוי "מקצועי", הכולל גם התייחסות לכל עיסוק המתאים לניסיוננו, השכלתנו והכשרתנו – לנוחותכם קישור למאמר מפורט בנושא.

עוד נציין כי הפוליסה שרכש אריאל כללה כיסוי "עיסוקי" לעיסוקו כעורך דין פלילי, כאשר עניין זה נרשם על ידו במפורש בהצעת הביטוח, על בסיסה הסכימה חברת הביטוח לקבל אותו לביטוח.

לאחר שבחנו את כלל מסמכי התביעה ותנאי הפוליסה, כמו גם מלוא המסמכים הרפואיים, ותיקו הרפואי המלא של אריאל, הצגנו בפניו את כלל הסוגיות העומדות על הפרק, והאפשרויות העומדות בפניו למימוש זכויותיו מול חברת הביטוח.

ימים ספורים לאחר מכן, התקבלה במשרדינו חוות דעת מומחה לרפואה תעסוקתית (אשר בדק את אריאל עפ"י בקשתנו, וקבע כי אין באפשרותו לשוב ולעבוד בעיסוקו כעורך דין בתחום הפלילי), לאחריה הכנו מכתב ערעור מפורט אותו שלחנו לחברת הביטוח. בערעור הדגשנו את קביעות המומחים והרופאים השונים שבדקו את אריאל לאחר פציעתו, הבעיות הרפואיות והתפקודיות מהן סובל אריאל, אופי עיסוקו כעורך דין העוסק בתחום הפלילי, ומדוע ובשים לב לפגיעות הקוגנטיביות מהן הוא סובל, אין באפשרותו לשוב לעיסוקו זה (בהיקף מלא או חלקי).

לערעור צירפנו את מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי, וכן את חוות דעת המומחה לרפואה תעסוקתית אשר בדק את אריאל.

באופן שאותנו לא הפתיע, וכפי שכבר חווינו פעמים רבות בעבר, גם במקרה זה החליטה חברת הביטוח לקבל את הערעור במלואו, לבטל כליל את קביעתה הקודמת, ולקבוע כי אריאל מצוי באובדן כושר עבודה מלא ומוחלט, החל מצאתו מהשיקום, ולתקופה רציפה שמסתיימת עוד שנתיים מהיום ובסה"כ כ- 3 שנים, לאחריהם תבחן חברת הביטוח בשנית את חבותה, ע"ב תיעוד עדכני.

אנו ממשיכים ללוות את אריאל ולסייע לו במיצוי מלוא זכויותיו מול חברת הביטוח, כמו גם מול גופים נוספים אשר ביטחו/מבטחים אותו.

כתמיד, אנו ממליצים כי תקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) בכדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם, וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם.

זכרו – טיפול מקצועי, מהיר והחלטי, ישפר את מצבכם מקצה לקצה.