תובעים את קרן הפנסיה בעקבות מחלה אוטואמונית?

מה קורה כאשר מבוטחת/עמיתה תובעת את קרן הפנסיה בעקבות מחלה אוטואמונית?

תכירו את נויה, בת 37 ואם לשניים, מנהלת מחלקת סיכונים בחברת פארמה גדולה במשק.

עבודתה של נויה הייתה כרוכה בקבלת החלטות אסטרטגיות רוחביות, ניתוחי נתונים מורכבים, עבודה תחת לחץ, לוחות זמנים צפופים, יכולת קבלת החלטות "כאן ועכשיו", ניהול של כלל עובדי המחלקה, והתנהלות שוטפת מול ההנהלה הבכירה בארץ ובחו"ל. נויה ניחנה בחדות מחשבה, מהירות תגובה, רגישות ויכולות תקשורת בינאישית גבוהות מאד.

בעת חופשת הלידה של בנה השני, החלה נויה לחוש בתסמינים מוזרים בהם: קושי וחולשה מתמשכת בתנועות גפיים, עייפות קיצונית, קושי בדיבור בבליעה ובנשימה וצניחת עפעפיים וראייה כפולה. לאחר זמן קצר, משהבחינה כי התסמינים אינם חולפים, החלה נויה בבירור רפואי ממושך שגרר אשפוז ממושך, במהלכו ולאחר עשרות בדיקות שונות, אובחנה נויה כסובלת ממאיסטניה גראביס.

* קישור לעמותה ולמחלה בלינק למטה.

בתמצית נציין כי מדובר במחלה אוטואימונית בה מערכת החיסון מייצרת נוגדנים אשר מפריעים למעבר אותות עצביים לקולטנים המצויים על גבי השרירים. כתוצאה מכך, השרירים אינם מקבלים את האותות לפיהם עליהם להתכווץ, ולכן הם נחלשים. כל השרירים בגוף יכולים להיפגע מהמחלה (כולל שרירי העיניים/עפעפיים), כאשר הפעילים שבהם (כמו שרירי הגפיים לדוגמה) נוטים להיפגע יותר.

נחזור לנויה.

נויה אובחנה בעת ההתלקחות הראשונה של המחלה, ולאחר שהחלה בטיפול ואושפזה לתקופה ממושכת, מצבה התייצב, והיא שוחררה לביתה. למרבה הצער, זמן קצר לאחר שחרורה מהאשפוז הראשון, התלקחה המחלה בשנית והיא חזרה לביה"ח לאשפוז נוסף וסדרת טיפולים אינטנסיביים, בחלקם היא הורדמה בשל כאבים בלתי נסבלים וקשיי נשימה.

גם כעת, לאחר שמצבה שב והתייצב, נויה סובלת מקשיים פיזיים רבים, כאבים בכל הגוף, עייפות ותשישות בכל שעות היום, וקשיים נפשיים בלתי מבוטלים.

עוד בטרם לקתה במחלה, דאגה נויה לבטח את עצמה בביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה/פנסיית נכות, בקרן הפנסיה. הכיסוי הביטוחי בקרן הפנסיה כלל זכאות לפיצוי חודשי/פנסיית נכות בגובה 75% משכרה של נויה טרם פרוץ המחלה.

תחילה פנתה נויה בעצמה לקרן הפנסיה, צרפה לפנייתה תיעוד רפואי המעיד על מצבה, וציפתה כי הקרן תאשר את תביעתה במלואה לתקופה מינימלית של שנה, ואף יותר (זאת לאור מצבה הרפואי והתפקודי, כמו גם תסמיני המחלה מהם, למרבה הצער, היא סובלת).

אלא שלנויה ציפתה הפתעה לא נעימה. לאחר שרופא הקרן עבר על התיעוד שנויה שלחה, החליטה קרן הפנסיה לאשר את תביעתה של נויה לתקופה קצרצרה של 4 חודשים בלבד (ברובם אושפזה בביה"ח…).

נויה ובני משפחתה פנו למשרדנו בכדי שנסייע להם בתביעה מול קרן הפנסיה, וכן מול הביטוח הלאומי.

בפגישה הצגנו לנויה ובני משפחתה את האסטרטגיה הטיפולית שלנו בתביעה מול קרן הפנסיה ומול הביטוח הלאומי וזאת, בשים לב לתנאי הזכאות הקבועים בתקנון הקרן, כמו גם בביטוח הלאומי, מאפייני עבודתה של נויה טרם פרוץ המחלה (לרבות שכרה), והסימפטומים מהם נויה סובלת, המונעים ממנה לשוב לעבודתה.

לאחר שקראנו את פרוטוקול רופא קרן הפנסיה, הבנו כי בשל היות המחלה בלתי שכיחה, כמו גם גילה הצעיר יחסית של נויה, התייחסות רופא הקרן למצבה היה כאל מחלה שכלל תסמיניה יחלפו, כאשר נויה תוכל לשוב לעיסוקה הקודם (כמו גם לכל עבודה מתאימה אחרת, התואמת את הכשרתה, השכלתה וניסיונה).

לכן, הגשנו תביעת המשך (טרם הגשת ערעור) אליה דאגנו לצרף חוות דעת מומחים רפואיים בתחומי הנוירולוגיה והרפואה התעסוקתית. עפ"י הנחיותינו מומחים אלה הסבירו בהרחבה אודות המחלה בה נויה לקתה, תסמיניה, השפעת המחלה על מגבלותיה התפקודיות היומיומיות של נויה, יכולותיה העיסוקיות של נויה במצבה (יכולות שלמעשה כלל אינן קיימות…), והצפי (פרוגנוזה) הרפואי והתפקודי של נויה והתמודדותה עם המחלה בשנים הקרובות.

לאחר שמלוא התיעוד, אליו צירפנו מכתב מפורט הכולל את כלל הטענות העומדות לנויה, התקבלו בקרן הפנסיה, החליטה הוועדה הרפואית של הקרן (ובעקבותיה הקרן עצמה) לקבל את כלל טענותינו, והכירה בזכאותה של נויה לקבלת פנסיית נכות מלאה (100%) ושחרור מלא מדמי הגמולים (פרמיות) וזאת לתקופה של 24 חודשים – לאחריהם יבחן מצבה בשנית (ע"ב תיעוד עדכני).

בנוסף ובעקבות פניה שעשינו בשמה של נויה, גם הביטוח הלאומי (ענף נכות כללית) הכיר בנויה כמי שנמצאת בדרגת אי כושר עבודה מלאה בשיעור 100%, וגם מגוף זה נויה מקבלת קצבת נכות חודשית, בנוסף לפנסיית הנכות שהיא מקבלת מקרן הפנסיה.

אנו ממשיכים ללוות את נויה, שנלחמת במחלתה יום יום כלביאה ממש, ומרגישים שאנו בשליחות עבורה ועבור בני משפחתה – כאשר מיצוי מלא של זכויותיה, מאפשר לנויה להתרכז במאבק חייה תוך יצירת שגרה נוחה עד כמה שניתן לה ולבני משפחתה.

אנו מזכירים כי חשוב לפנות לגורם מקצועי שיבין את דרך התנהלותם של הגופים השונים וידע לפעול הוליסטית ואסטרטגית מולם למיצוי זכויותיכם, לבטח שמדובר במקרים/מחלות מורכבים ולא שכיחים, כפי שארע בעניינה של נויה.

מידע על עמותת מאיסטניה גראביס:

https://www.facebook.com/share/g/15Y926DmY4/?mibextid=wwXIfr