דחיית תביעת אובדן כושר עבודה (תקציר מקרה)

תכירו את רקפת, באמצע שנות ה-40 לחייה, נשואה ואם לתאומות, מנהלת פיתוח עסקי וקשרי משקיעים בחברת ברוקרים מובילה. רקפת החלה את דרכה המקצועית בעולם הפיננסי מסיום לימודיה, ובעזרת כישוריה ואופייה, סללה את דרכה המקצועית לתפקידים בכירים בהם חשקה.

לפני כשנה, בעודה חוצה כביש במעבר חציה, פגע בה רכב שלא הבחין בה. מעוצמת הפגיעה רקפת נהדפה לכביש, איבדה את הכרתה, ופונתה שהיא סובלת מפגיעות אורתופדיות מורכבות ומכות יבשות בכל חלקי גופה.

בזמן אשפוזה עברה רקפת מספר ניתוחים לטיפול וקיבוע שברים מורכבים ברגלה ובאגן, בכתף ידה הימנית, ובפניה.

לאחר שחרורה, עברה רקפת למחלקה השיקומית, וממנה להמשך שיקום ביתי משולב. מצבה התפקודי של רקפת נותר ירוד, היא סבלה ממגבלות תנועה בפלג גופה העליון, נאלצה להתהלך עם קביים בשל הפגיעות בפלג גופה התחתון, סבלה מכאבים מתמשכים, ובנוסף החלה לסבול משינוי דרסטי במצבה הנפשי.

רקפת ניסתה לחזור לעבודה, ולמרות מאמצים כבירים ולאחר כחודשיים, נכנעה למצבה הרפואי, התפקודי והנפשי, והתפטרה.

רקפת בוטחה בפוליסה מסוג "ביטוח מנהלים" הכוללת כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה "עיסוקי", דהיינו, לעיסוקה הקודם כמנהלת פיתוח עסקי וקשרי משקיעים – זאת, בשונה מ"כיסוי מקצועי" הכולל דרישה נוספת לחוסר יכולת לעסוק ב- "עיסוק סביר אחר".

מאחר ולא יכלה עוד להמשיך לעבוד בעיסוקה, פנתה רקפת לחברת הביטוח, וביקשה להפעיל/לממש את ביטוח אי כושר העבודה, שרכשה מבעוד מועד, ועליו שילמה כספים רבים (פרמיות) במשך שנים רבות.

להפתעתה ולאחר כחודש, קיבלה רקפת את החלטתה של המבטחת הדוחה כליל את תביעתה, בטענה כי לא מתקיים בעניינה של רקפת מקרה ביטוח של אי כושר עבודה!

לאור דחיית תביעתה, פנתה רקפת למשרדנו, על מנת שנסייע לה לממש את זכויותיה מול חברת הביטוח.

בכדי לזכות בתביעה מול חברת הביטוח, היה עלינו לצלוח מספר מכשולים:

הראשון – אצל רקפת (בדומה לקוחות נוספים ורבים בהם משרדנו מטפל), חלק מתנאי העסקתה כללו "חבילת פרישה", במסגרתה קיבלה רקפת למשך 6 חודשים נוספים מיום פרישתה, את מלוא שכרה ותנאיה הסוציאליים, זאת בנוסף לחודשיים ששולמו בגין "הודעה מראש". סה"כ, לאחר סיום עבודתה בפועל, שולמו לרקפת תשלומים שונים ממעסיקה, ורק לאחר סיומם, כ- 8 חודשים מאוחר יותר, הסתיימו יחסי עובד-מעביד.

השני – האם רקפת הייתה משוללת כושר עבודה החל ממועד הפסקת עבודתה בפועל, גם בתקופה בה המשיכה וקיבלה תשלומים שונים ממעסיקה.

השלישי –  מהו גובה הפיצוי החודשי לא זכאית רקפת, במידה ויקבע כי היא נמצאת באי כושר עבודה מלא, כהגדרת המונח בפוליסה.

בשביל לעמוד במשימתנו, למלא את תפקידנו, ולדאוג לכך כי רקפת תמצה ותממש את מלוא זכויותיה, דאגנו לקבל את מלוא התיעוד הרפואי הנוגע לכלל הבעיות והמגבלות מהן רקפת סובלת, ובנוסף הפנינו את רקפת למומחה לתעסוקה, אשר העריך, בשלב ראשון, כי רקפת נמצאת באי כושר עבודה מוחלט (למעלה מ- 75%) לעיסוקה וזאת, לתקופה ראשונה של 24 חודשים, לאחריה יהיה מקום לבחון בשנית את מצבה.

בנוסף, דאגנו לקבל הבהרות ממעסיקה של רקפת בכל הנוגע לתשלומים ששולמו לה לאחר הפסקת עבודתה בפועל, וכן דאגנו לכך כי המעסיק יסדיר מול המבטחת את נושא הפרמיות ששולמו בשמה של רקפת טרם קרות מקרה הביטוח, ושנועדו לקנות לה סכום פיצוי חודשי המגיע לכדי 75% משכרה אותה עת (בפועל וטרם תחילת טיפולנו בתביעה של רקפת, סכום הפיצוי החודשי בפוליסה היה נמוך מ- 50% מהשכר…).

לאחר שפנינו בערעור מסודר לחברת הביטוח, אליו צירפנו את מלוא המסמכים הרפואיים, חוות דעת תעסוקתית, אישורים מהמעסיק, ופסיקה בה היה מעורב משרדינו שעסקה במקרים דומים – נאלצה חברת הביטוח לבצע פניית פרסה של 180 מעלות, לחזור בה מדחיית התביעה, ולהכיר בתביעתה של רקפת, החל ממועד הפסקת עבודתה בפועל, ובשלב זה, לשנתיים קדימה, לאחריהן תבחן העמדה בשנית.

פועל יוצא מטיפולנו בתביעתה של רקפת, היא זכתה לקבל פיצוי חודשי של עשרות אלפי ₪, החל מהפסקת עבודתה בפועל ולתקופה של 24 חודשים נוספים, כאשר כל אותה עת ובנוסף לתשלומים החודשיים, חברת הביטוח משלמת במקומה את הפרמיות (שרובן מופרשות לתוך הפוליסה – משמע, מדובר בסכומי כסף נוספים ונכבדים שרקפת תהנה מהם).

אנו ממשיכים לעמוד כל העת לצידה של רקפת, היא מקבלת מאתנו ייעוץ והכוונה, ובבא העת נפנה בשמה לחברת הביטוח, ונדאג להמשך זכאותה העתידית לקבלת תגמולי ביטוח מלאים בגין אי כושר מוחלט לעבודה.