076-8845402 
תקציר מקרה שטופל במשרדנו העוסק בתביעת אי כושר עבודה
ירון, בן 45, שימש כפיזיוטרפיסט שיקומי בבית חולים מרכזי למעלה מ 18 שנה.
ירון אהב את עבודתו והשקיע במטופליו את כל מרצו וחש סיפוק גדול עם כל התקדמות של מי ממטופליו.
עבודתו כללה מאמץ פיזי משמעותי, חוסן מנטלי וריכוז מרבי במהלך הטיפול שהעניק לכל נפגע ונפגע וכל זאת על פני שעות טיפול מרובות וייחס אישי שהעניק לנפגע ולעיתים קרובות גם לבני משפחתו.
לפני כ-3 שנים החל ירון לסבול מכאבים משתנים בגפיו. שנה מאוחר יותר כאביו החריפו, הוא החל להרגיש חולשה כללית והגבלות פיזיות שפגעו ביכולות תפקודו ואל אף ניסיונו הרב וניסיונות מרובים לשפר את מצבו, הוא הרגיש שיכולת התפקוד שלו הולכת ופוחתת.
לאחר סבב מקיף של בדיקות ירון אובחן כמי שסובל ממחלת הפיברומיאלגיה.
נעצור לרגע ונסביר כי פיברומיאלגיה (דאבת השרירים) היא תסמונת המאופיינת בכאב כרוני בכל חלקי הגוף, המלווה בעייפות, הפרעות בשינה, מצבים נפשיים וסימפטומים נוספים. היות וקיים קושי לזהות את התסמינים באמצעות בדיקות הדמיה (כמו C.T או M.R.I), האבחנה נעשית באמצעות מומחה בתחום הראומטולוגיה.
נחזור לירון. לצערו, בעקבות המחלה, הכאבים הבלתי פוסקים, העייפות והשינה שכמעט ולא הורגשה, החל מצבו הנפשי של ירון להתדרדר ובסופו של יום ומאחר ולא יכול היה עוד לתפקד בעבודתו, פוטר ירון מעבודתו.
למזלו של ירון, במסגרת עבודתו הוא בוטח בפוליסת ביטוח מנהלים שכללה כיסוי ביטוחי למקרה של אובדן כושר עבודה לעיסוקו כפזיוטרפיסט שיקומי.
ירון פנה למשרדנו לייעוץ באשר לאפשרויות העומדות בפניו כדי לממש את זכויותיו מחברת הביטוח.
לאחר פגישתנו בה למדנו את מצבו של ירון, קראנו את התיעוד הרפואי ותנאי הכיסוי הביטוחי, התברר לנו כי בתנאי הפוליסה ישנו סייג/חריג הקובע כי לא ישולם לירון פיצוי לתקופה העולה על שנה אם אי כושר העבודה נובע מהפרעות נפשיות ו/או מחלת נפש (ובלבד שהמבוטח/ת אינו מאושפז בבית חולים).
לטענת ירון הוא כלל לא הכיר את הסייג ואיש מטעם חברת הביטוח לא הסביר לו עליו.
יתרה מכך, מבדיקה שערכנו עלה כי בתקופה בה רכש ירון את הפוליסה, נמכרו פוליסות דומות שלא כללו סייג שכזה.
בנסיבות אלה, היה עלינו להראות כי ירון נמצא באי כושר עבודה וכן כי מרבית מחוללי אי הכושר אינם קשורים לתחום הנפשי. בנוסף היה עלינו להראות כי החריג/סייג אינו חל על ירון, שכן איש מטעם חברת הביטוח (לרבות סוכנות הביטוח שטיפלה בפוליסה) לא הסביר לו עליו טרם רכישת הביטוח.
מיד לאחר קבלת מלוא החומר הרלוונטי, הפנינו את ירון למומחים בתחומים רלוונטיים לשם קבלת חוות דעתם המקצועית. המומחים קבעו כי ירון נמצא באי כושר עבודה מלא וכן כי עיקר התחלואה אינה משויכת לתחום הנפשי, אלא לתחום הראומטולוגי.
לאחר מכן פעלנו להגשת תביעה למימוש זכויות לחברת הביטוח בה טענו, בין היתר, כי ירון איבד את כושר עבודתו באופן מלא וכי מתקיים אצלו מקרה ביטוח של אי כושר עבודה.
חשוב להזכיר כי תביעת אובדן כושר עבודה היא תביעה שעילתה מתחדשת מדי חודש בחודשו. לכן, גם במקרה בו חברת הביטוח (או קרן הפנסיה) מכירה במבוטח/ת כמי שנמצא/ת באי כושר עבודה, בדר"כ ההכרה תהיה לתקופה קצובה, לאחריה תשוב חברת הביטוח ותבחן את חבותה בשנית.
לאור זאת, קיימת חשיבות מרבית לכך כי המבוטח ובאותו אופן מי שמטפל/מייצג אותו, יקח בחשבון את מצבו של המבוטח/ת לא רק בחודשים הקרובים, אלא ובמקרים רבים, גם שנים רבות קדימה, דהיינו לעתיד.
במקרה של ירון ובעקבות פנייתנו, אושרה תביעתו של ירון למשך שנה ולאחר מכן הופנה ירון לבדיקות רפואיות על-ידי מומחים מטעם חברת הביטוח.
אנו ליווינו את ירון לבדיקות במהלכן הדגשנו בפני המומחים מטעם חברת הביטוח את השפעת והשלכת מצבו הרפואי והתפקודי עקב מחלת הפיברומיאלגיה, על כושר עבודתו וחוסר יכולתו להמשיך ולעבוד בעיסוקו הקודם.
קביעותיהן של המומחים מטעם חברת הביטוח הייתה "מגוונת". חוות דעת פסיכיאטרית קבעה כי מצבו הנפשי של ירון משקף 50% אי כושר עבודה, חוות דעת ראומטולוגית קבעה כי ירון יכול לעסוק באופן חלקי בעבודה שאינה מחייבת כל מאמץ פיזי, הליכה, נשיאת משקל והרמה והורדה, וחוות דעת תעסוקתית קבעה כי ירון איבד את כושר עבודתו לעיסוקו כפיזיותרפיסט שיקומי, אך הוא יכול לעסוק בתחום אחר (עיסוק סביר אחר) במשרה חלקית בשיעור 50% ובשלב זה למשך שנתיים.
לכאורה, חוות הדעת של מומחי חברת הביטוח יכלו לשרת את המבטחת ולגרום לה לשלם רק מחצית מתגמולי הביטוח החודשיים. אבל רק לכאורה…
מבדיקה מקיפה שערכנו בסוכנות הביטוח מצאנו כי באחת מההתכתבויות שקדמו לעשיית הביטוח נרשם כי במקרה של אי כושר עבודה, יילקח בחשבון עיסוקו האחרון של ירון ולא יהיה מקום לבחון "עיסוק סביר אחר" התואם להכשרתו, השכלתו וניסיונו. משמע, לירון היה כיסוי "עיסוקי" (לעיסוקו בלבד) ולא כיסוי "מקצועי" (הכולל גם תנאי נוסף לעיסוק סביר אחר).
לפיכך, לאחר שהדגשנו בפני המבטחת את תנאי הפוליסה שהפיקה לירון, כמו גם קביעות המומחים מטעמה ששמו דגש על המגבלות הפיסיות שדי בהם להראות כי נשלל ממנו כושר העבודה לעיסוקו, לא נותר לחברת הביטוח אלא לאשר את התביעה במלואה ולהכיר בירון כמי שאיבד את כושר עבודתו. בנוסף, חברת הביטוח וויתרה על השימוש בחריג/סייג הנוגע לאי כושר על רקע נפשי וזאת לאור טענותינו בעניין ובשים לב לכך כי ממילא, על בסיס עמדת הראומטולוג מטעמה, ירון נמצא באי כושר עבודה מלא על רקע מחלת הפיברומיאלגיה וללא קשר למצבו הנפשי (המוסיף לו מגבלות וסבל נוסף).
נחזור ונדגיש: התמודדות עם תביעת אי כושר עבודה מחייבת מקצועיות, מיומנות, ניסיון, הכשרה והיכרות את תחום הביטוח הספציפי הנ"ל.
ללא טיפולנו ומהכרותינו מקרים דומים, קיים סיכוי ממשי כי תביעתו של ירון הייתה נדחית (באופן מלא ולמצער חלקי).
מאידך ובעקבות טיפולנו, ירון יכול להקדיש את כל זמנו לטיפול במצבו ולפחות הוא ובני משפחתו נהנים משקט כלכלי בלעדיו יתכן בהחלט והדאגות הכלכליות היו מחמירות את מצבו הכללי, לא כל שכן בפן הנפשי.
בטרם הגשת תביעה למימוש זכויות לחברת הביטוח, או לכל גוף מוסדי אחר על אובדן כושר עבודה, אנו ממליצים לכל אחד ואחת מכם להיוועץ, ללא תשלום, עם משרדנו עורך דין אובדן כושר עבודה – זאת, ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה ובתבונה את צעדיכם הבאים, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
ליעוץ ללא תשלום או שאלות בנושא תביעות אובדן כושר עבודה, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
משרד עורכי דין שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות נזיקין וביטוח. למשרדנו הצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו בשל ניסיוננו והעמקת המקצועיות בכל תחומי התמחויותנו ואנו מספקים שירות ליווי למבוטחים בתביעות אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
* אם אתם מצויים באי כושר עבודה/ עומדים בפני תביעת אובדן כושר עבודה או שתביעת אובדן כושר עבודה שלכם נדחתה, פנו אלינו לייעוץ טלפוני ללא תשלום וללא התחייבות.
שילוב עורך דין אובדן כושר עבודה בשלב מוקדם ככל האפשר בהגשת תביעה לביטוח הפרטי או לביטוח הלאומי יספק מענה מקצועי מיידי ויבטיח את קבלת מירב הפיצוי ומיצוי הזכויות האפשרי במקרה שלכם /עבורכם.
תביעת אובדן כושר עבודה הינה תביעה מורכבת אשר דורשת מקצועיות וניסיון, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה קיימת, בשלב ראשוני לפני הגשת תביעה או אם הגשת תביעה וזו נדחתה.
