076-8845402 
אבי, פנסיונר בן 75, סבל שנים רבות ממחלה הגורמת לפגיעה בראיה, עד שלפני שלוש שנים ולמרבה הצער, החמיר מצבו לכדי עיוורון.
כמו רבים מאתנו, אבי היה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופ"ח.
בשנת 1995, השנה בה נרכשה הפוליסה, הצהיר אבי כמתחייב על מצבו הרפואי, לרבות מחלת העיניים ממנה סבל.
חברת הביטוח הסכימה לקבל את אבי לביטוח ואבי מצידו שילם את פרמיות הביטוח כסדרן משך שנים רבות.
השנים חלפו ולאחר שמצבו של אבי החמיר לכדי עיוורון, הוא נדרש לעזרה צמודה בביצוע המטלות היומיומיות. אבי נזכר שיש ברשותו פוליסה שרכש בדיוק למקרה שכזה בו ימצא עצמו, למרבה הצער, כשהוא תלוי לחלוטין בעזרה לביצוע פעולות היום יום (ובלשון הפוליסה מבוטח במצב סיעודי מזכה).
משכך פנה אבי לחברת הביטוח למימוש זכויותיו, עליהן שילם כל השנים פרמיות, מדי חודש בחודשו.
אלא שלצערו של אבי, חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי הוא אינו עומד בתנאי הפוליסה.
לטענת חברת הביטוח מצבו הסיעודי של אבי נגרם כתוצאה ממחלה קודמת (עיוורון) ממנה סבל טרם הצטרפותו לביטוח. לטענת חברת הביטוח, מחלה זו הוחרגה בפוליסה שהוצאה לאבי ולכן הוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח, היות ומצבו הסיעודי נובע מהעיוורון.
לאבי לא היה מושג על איזה החרגה מדברת חברת הביטוח. הוא עדכן את משפחתו וקיווה למציאת פתרון עבור מימון הוצאות המחיה שלו שעלו פלאים בעכבות מצבו והטיפול הצמוד שקיבל.
משפחתו של אבי לא אמרה נואש ופנתה למשרדנו להתייעצות ובחינת הסוגיה.
לאחר שנפגשנו עם אבי ובני משפחתו ולאחר שעיינו במסמכים, הבנו כי הפוליסה עליה מסתמכת חברת הביטוח אינה הפוליסה המקורית שהופקה לאבי בשנת 1995. מדובר ב"גלגול" של פוליסה שעברה שינויים במהלך השנים עקב הסדרים ביטוחים שונים למבוטחי קופת החולים.
בנוסף, לאחר שישבנו עם אבי שעות ארוכות ולאחר שהפננו אליו שאלות בעניין, נוכחנו לדעת כי סעיף ההחרגה עליו מסתמכת חברת הביטוח מעולם לא הובא לידיעתו והוא מעולם לא הסכים להכניסו לפוליסה.
כאן המקום לעצור לרגע ולהבהיר כי חברת ביטוח המעוניינת להכניס לפוליסה חריג ספציפי למבוטח/ת, חייבת לוודא כי המבוטח/ת ער ומסכים לאותו חריג. מבחינה חוזית, הוספת חריג למבוטח ספציפי מהווה, הלכה כמעשה, "הצעה חדשה לביטוח" והמבוטח/ת חייב להסכים לה, ובשפה החוזית, לעשות "קיבול".
נחזור לאבי.
בירור שערכנו הבהיר כי סעיף ההחרגה נוסף לאחר מעבר בין הפוליסות של קולקטיב קופ"ח – אלא שכל השנים, חברת הביטוח לא טרחה לעדכן, או להתריע את אבי וודאי שלא נעשה ניסיון לקבל את אישורו להוספת החריג ואף לא ניתנה לו האפשרות, בזמן אמת, לרכוש לעצמו כיסוי סיעודי חלופי, או לפעול בכל דרך אחרת בה ימצא לנכון.
במצב דברים זה פעלנו באופן מידי להגשת תביעה לבית המשפט.
במסגרת התביעה המפורטת שהגשנו, הדגשנו את הנחיית ראש רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון (אותה עת המפקח על הביטוח) הקובעת כי חברת הביטוח שמבטחת מבוטח ב "רצף ביטוחי" אינה יכולה לשנות תנאי מתנאי הפוליסה הקודמת – וודאי שלא, ללא הסכמת המבוטח.
לפיכך טענו כי "הצנעת" החריג והופעתו בדו"ח שנתי (עליו, לרוב, איש אינו עובר וקורא את כל "האותיות הקטנות"), ודאי במקרה של אבי בהיותו עיוור, אינה תקינה ומנוגדת להוראות חוק חוזה הביטוח, ורשות שוק ההון – המחייבים שקיפות מלאה מצד המבטח וקיום חובות גילוי ווידוא, על מנת לאפשר למבוטח לדעת את מצבו ולכלכל צעדיו מבעוד מועד.
באופן לא מפתיע, מספר ימים לאחר קבלת כתב התביעה, הודיעונו נציגי חברת הביטוח על שינוי העמדה ב 180 מעלות ועל הכרה מלאה של חברת הביטוח בתביעת הסיעוד של אבי.
בסופו של יום, על בסיס שינוי עמדתה של חברת הביטוח, אבי קיבל ויקבל תגמולי ביטוח מלאים לתקופה של חמש שנים (מכסת החודשים המלאה שרכש בפוליסה).
מקרה זה אינו מיוחד לצערנו.. בפנייתכם לחברת הביטוח התייעצו עם גורמים מקצועיים ובדקו את כל האפשרויות העומדות לפניכם למימוש זכויותיכם.
זיכרו: בטרם הגשת תביעה למימוש זכויות לחברת הביטוח, או לכל גוף מוסדי אחר כגון המוסד לביטוח לאומי, אנו ממליצים לכל אחד ואחת מכם להיוועץ, ללא תשלום, עם משרדנו – זאת, ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה ובתבונה את צעדיכם הבאים, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
