אובדן כושר עבודה אף פעם לא מוזמן, לכן שהוא מגיע חשוב שתדעו איך נכון להתמודד איתו

רויטל, בת 56, מנהלת מחלקת פרוייקטים בהנהלה הראשית של מוסד בנקאי גדול. במסגרת תפקידה הייתה אחראית על בניה וניהול תוכנית עבודה של פרויקטים עסקיים וטכנולוגיים של הבנק אשר כלל את איסוף הדרישות העסקיות ממגוון יחידות בבנק, אפיון תהליכי עבודה פונקציונאלית במערכות הבנק וממשק משתמש, בניית תוכנית העבודה מול כלל הגורמים הרלוונטיים, תיאום הפרויקט בין גופי הפיתוח, התפעול, השיווק והמכירות, לרבות קשר ותקשורת בין הגופים השונים. ולבסוף מסירת הפרויקט תוך עמידה בתקציב, לוחות הזמנים והתכולה הנדרשת. בכל שנות עבודתה בבנק ובתפקידה הנוכחי זכתה רויטל להערכה מצד הנהלת הבנק, העובדים והספקים; הם סמכו על רמת הבנתה ויכולתה המקצועית, על יכולת ניהולה, מילתה, ועל החלטותיה.

לכן, שלא הגיעה לפגישת התנעת פרוייקט ולא ניתן היה להשיגה טלפונית, הבין צוות הפרוייקט כי כנראה משהו רע קרה.

לצערה של רויטל ושל העובדים הם לא טעו. בערב לפני, בדרכה למפגש עם חברותיה, סטה רכב מסיבה לא ברורה ופגע ברכבה בעוצמה. רויטל הובהלה ע"י ניידת טיפול נמרץ שהיא מחוסרת הכרה, מונשמת וסובלת מפגיעה רב מערכתית קשה לבית החולים. כשלושה חודשים בהם עברה ניתוחים וטיפולים לייצוב מצבה הועברה למחלקת שיקום ואז פנתה משפחתה למשרדנו לייעוץ והכוונה. לאחר פגישתנו ביקשה המשפחה שמשרדנו יטפל הוליסטית בכלל מרכבי הנזק והפיצוי מול כל הגורמים- תביעת נזקי גוף-פלת"ד, חברות הביטוח בכלל הפוליסות- אובדן כושר עבודה/נכות, תאונות אישיות ומול הביטוח הלאומי.

לאופן ניהול התיק וסדר הגשת התביעות למי הגורמים ישנה חשיבות מאוד גבוהה על הפיצוי אותו יקבל הלקוח ולכן כל מקרה נבחן סובייקטיבית ומתוכנן בהתאם.
ובמקרה של רויטל, פעלנו תחילה בתביעה לביטוח לאומי נכות כללית ומול חברת הביטוח וקרן הפנסיה בה הייתה רויטל מבוטחת לפיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה/נכות.

הכיסוי הביטוחי לשכרה הגבוהה של רויטל פוצל בין פוליסת ביטוח מנהלים בה היה לרויטל כיסוי מסוג "עיסוקי" ובין כיסוי נכות בקרן הפנסיה.

פעלנו להגשת התביעות שאושרו לתקופה ראשונה של שנה ורויטל נמצאה כמי שאיבדה 100% מיכולת עבודתה והשתכרותה. אולם, בעת שהגשנו את תביעות ההמשך לקראת סיום התקופה המאושרת, מועד בו רויטל שוחררה לביתה וטופלה במסגרת הקהילה, החליטו חברת הביטוח וקרן הפנסיה כי מצבה הרפואי של רויטל השתפר ומאפשר לה לחזור לעבודתה ב50% משרה ולבטח לעבודה סבירה אחרת התואמת את הכשרתה וניסיונה, כאילו תאמו זאת מראש ללא התייחסות לטענות ולחומרים הרפואיים שצורפו לתביעות.

נזכיר בקצרה מהם סוגי הכיסויים בהם בוטחה רויטל; בחברת הביטוח בוטחה רויטל בביטוח מנהלים בכיסוי "עיסוקי" (המתייחס רק לעיסוקה וכפי שהוגדר מהנדסת תעשייה וניהול), להבדיל מכיסוי "מקצועי", הכולל גם התייחסות לכל עיסוק המתאים לניסיוננו של המבוטח. בקרן הפנסיה בוטחה רויטל בפנסיית נכות, המתייחסת לכל עיסוק סביר המתאים לניסיוננו של המבוטח.

עוד באותו היום, פנינו להתייעצות עם מומחה תעסוקתי איתו אנו עובדים ואשר בדק את רויטל טרם הגשת התביעה לצורך קבלת חו"ד והערכה תפקודית הן לתביעה מול הביטוח הלאומי והן לתביעות אובדן כושר העבודה לצורך תגובתו להחלטה בהגשת הערעור.

מס' ימים לאחר מכן הוגשו הערעורים המפורטים לחברת הביטוח ולקרן הפנסיה. בערעור הדגשנו את הסתירה בהחלטתם לנימוקים והמסמכים שצורפו לתביעת ההמשך; קביעות המומחים והרופאים השונים שבדקו את רויטל לאחר פציעתה, לאורך השיקום הראשוני וכיום ואת הבעיות הרפואיות והתפקודיות מהן סובלת, המשמעות הטיפולית במסגרת השיקום הביתי, אופי עיסוקה כמנהלת מחלקת פרוייקטים, ומדוע ובשים לב לפגיעות הקוגנטיביות והתפקודיות מהן הוא סובלת, אין באפשרותה לשוב לעיסוקה זה (בהיקף מלא או חלקי).

לערעור צירפנו בשנית את מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי, וכן את חוות דעת המומחה לרפואה תעסוקתית כולל התייחסות המומחה ספיציפית לקביעה.

כפי שכבר קרה פעמים רבות בעבר, גם במקרה זה החליטה חברת הביטוח לקבל את הערעור במלואו, לבטל כליל את קביעתה הקודמת, ולקבוע כי רויטל מצויה באובדן כושר עבודה מלא ומוחלט, החל מצאתה מהשיקום, ולתקופה רציפה שמסתיימת עוד שנתיים מהיום ובסה"כ כ- 3 שנים, לאחריהם תבחן חברת הביטוח בשנית את חבותה, ע"ב תיעוד עדכני.

קרן הפנסיה מצידה הפכה גם היא את החלטתה אך לתקופה של שנה נוספת בלבד היות ואצלה נבחן תפקודה של רויטל ביחס לעיסוק סביר אחר.

אנו ממשיכים ללוות את רויטל ולסייע לה במיצוי מלוא זכויותיה מול חברת הביטוח וקרן הפנסיה; אנו מצויים בשלבי ועדות מסכמות מול המוסד לביטוח לאומי לאחר שנקבע לה נכות זמנית ואובדן יכולת תעסוקה לתקופה ראשונה של 100% והכנת תביעת נזקי הגוף לבית המשפט.

כתמיד, אנו ממליצים כי תקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) בכדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם, וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם.
זכרו – טיפול מקצועי, מהיר והחלטי, ישפר את מצבכם מקצה לקצה.