תכירו את אביחי.
גבר בשנות ה50 לחייו. גר במושב בדרום הארץ. למשפחתו יש שלושה צימרים לאירוח נופשים. אביחי אחראי על תחזוקת הצימרים ועל עבודות הגינון.
עם השנים החל אבישי לסבול מהשמנת יתר חולנית. בעקבות מחלתו ובמהלך שנת 2015 נאלץ אביחי לעבור ניתוח לקיצור קיבה. למרבה הצער הניתוח כשל בעקבות דימום בלתי פוסק בחלל הבטן והוחלט לבצע ניתוח נוסף לתיקון הדליפה במהלכו בוצע מעקף לקיבה.
לאחר הניתוח השני החל אביחי לסבול מדלקות חמורות וכאבים בלתי פוסקים באופן המונע ממנו לשוב לעבודתו כאחראי תחזוקה בצימרים שבבעלותו.
למזלו של אבישי הוא רכש, עוד כשהיה בריא, פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי למקרה של אי כושר עבודה.
הפוליסה כללה הגדרה בסיסית ביותר לאי כושר ("מקרה הביטוח") לפייה רק במקרה בו נשללה מהמבוטח לחלוטין האפשרות לעסוק באיזה תעסוקה, או לעשות עבודה כלשהיא תמורת תגמול או רווח ולתקופה העולה על 6 חודשים, הוא ייחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו.
נחזור לאביחי. לאחר שאיבד את כושר עבודתו הגיש אביחי את כל את מסמכי התביעה וכל המסמכים הרפואיים התומכים במצבו אל חברת הביטוח. אולם, להפתעתו (במובן הרע של המילה) דחתה חברת הביטוח את תביעתו בטענה כי לאחר חלוף תקופת ההמתנה (6 חודשים) הוא אינו נמצא באי כושר עבודה ולכן הוא אינו זכאי לפיצוי חודשי ולפטור מתשלום פרמיות הביטוח.
בפגישה הראשונה שהתקיימה למדנו על מצבו התעסוקתי והרפואי של אביחי. אביחי תיאר בפנינו את תפקודו המכריע בביצוע כל עבודות התחזוקה של שלושת הצימרים ועל הצורך בהבאת עובד נוסף שיחפה על חסרונו. עוד למדנו כי גם בתקופה בה הפסיק אביחי לעבוד עסק הצימרים שבבעלותו המשיך לפעול ולהכניס כסף. במצב זה היה עלינו להסביר מדוע ההכנסות מהעסק לא מונעות מאביחי את הזכאות לקבל פיצוי חודשי עפ"י הגדרת מקרה הביטוח בפוליסה. לצורך כך פנינו לרו"ח שמסר לנו נייר עמדה המסביר כיצד וממה מורכבות הכנסות העסק ואילו שינויים חלו מאז השינוי במצבו הרפואי והתפקודי של אביחי.
בנוסף ולאור ההגדרה הרחבה של מקרה הביטוח הכלולה בפוליסה, דאגנו להפנות את אביחי לשני מומחים רפואיים (בתחום הפנימי ובתחום התעסוקתי). המומחים בדקו את אביחי וקבעו (כל אחד בתחומו) כי אביחי אינו יכול לשוב לעיסוקיו הקודמים בתחום התחזוקה והגינון ובנוסף אין באפשרותו לעבוד בכל עיסוק אחר.
לאחר קבלת חוות הדעת פעלנו באופן מיידי להכנת תביעה משפטית מפורטת אותה הגשנו לבית המשפט. לאחר מסירת התביעה לחברת הביטוח הצלחנו לשכנע את נציגיה לבחון שוב את עמדתם ולעיין היטב בטענותיינו המפורטות בכתב התביעה. במסגרת זאת אמתנו את נציגי חברת הביטוח עם מסמכים רפואיים שאינם עולים בקנה אחד עם עמדות המומחים הרפואיים (עמם נועצו נציגי חברת הביטוח).
בסופו של דבר, לאחר מאמץ אינטנסיבי, עלה בידינו לשכנע את נציגי חברת הביטוח לשנות את עמדתם ב 180 מעלות, להכיר באביחי כמי שנמצא באי כושר עבודה ולשלם סכום העולה על 500,000 ₪.
משך הטיפול מרגע הפניה של אביחי למשרדנו ועד לקבלת תגמולי הביטוח כ 6 חודשים.
076-8845402 
