מה ההבדל בין אובדן כושר עבודה חלקי למלא – וכיצד זה משפיע על הפיצוי אותו נקבל?

כאשר אדם מאבד את יכולתו להמשיך בעבודתו הן באופן מלא או חלקי עקב תאונה או מחלה, אחת הזכויות החשובות אשר עומדות לרשותו היא תביעה מול חברת הביטוח/קרן הפנסיה בגין אובדן כושר עבודה/נכות לצורך קבלת גמלה המהווה חלף הכנסה למשכורת אותה איבד.
בבחינת התביעה יחליט הגורם הרפואי האם אתם מצויים במצב של אובדן כושר עבודה מלא או אובדן כושר עבודה חלקי.

במאמר נפרט בצורה פשוטה וברורה מה המשמעות של כל אחד מהמושגים, כיצד חברות הביטוח בודקות את מצבכם הרפואי תפקודי, וכיצד נכון לפעול על מנת למצות את הזכויות אשר מגיעות לכם – כולל דוגמאות לקוחות המטופלים במשרדנו (עם שמות בדויים).

נזכיר כי אובדן כושר עבודה נתבע מכוח פוליסת אכ"ע בחברת ביטוח, ונכות מקרן הפנסיה. מדובר בשני סוגיי כיסויים לאותו הסיכון בתנאים משתנים. בכתבה נשתמש במונח אובדן כושר עבודה אך ההסבר שני הכיסויים

מהו אובדן כושר עבודה מלא?

הכרה באובדן כושר עבודה מלא (100%) מתייחסת למצב בו אדם אינו מסוגל בשל מצבו הרפואי להמשיך לעבוד כלל – בכל היקף משרה ולפרנס את עצמו/משפחתו. תנאי ההכרה משתנים בהתאם לסוג הכיסוי אותו רכש- האם למקצועו בלבד, למקצועו או לכל מקצוע סביר אחר וכד'

תיאור מקרה – אבי, נהג משאית:

אבי (שם בדוי), בן 54, עבד במשך למעלה מ־20 שנה כנהג משאית בחברת הובלות. בעקבות תאונת דרכים קשה, אשר כתוצאה ממנה נפגע בגבו וסבל מנזק נוירולוגי מורכב. לאחר תקופת שיקום וטיפול ארוכה, נותרו בו נכויות אשר מגבילות אותו בין השאר בישיבה מעבר לכ20 דק, קושי במעברים, שדה ראיה והתקפי כאב חזקים חוזרים ונשנים. בשל השכלתו, מגבלותיו הנוירולוגיות ונסיונו המקצועי לא ניתן היה להעבירו לעבודה משרדית או אחרת מותאמת למצבו התפקודי והרפואי.

בעזרת ליווי משפטי מקצועי המתמחה בתחום הביטוח, לצורך בחינת והגשת התביעה בוצעו בדיקות לצורך חוות דעת רפואיות בתחומי פגיעתו ומומחה רפואה תעסוקתית אשר קבעו כי אבי משולל יכולת העסקה למקצועו ולכל מקצוע אחר בשיעור 100%. התביעה התקבלה במלואה, אבי הוכר כמי שנמצא ב100% אובדן כושר עבודה המזכה אותו לקבלת פיצוי חודשי מלא (75% משכרו המבוטח) ושחרור מדמי פרמיה לתקופה של 18 חודשים (היות ומדובר בתביעה עם עילה מתחדשת) ולאחריה יבחן מצבו לצורך המשך הכרתו.

מהו אובדן כושר עבודה חלקי?

הכרה באובדן כושר עבודה חלקי מתייחס למצב בו בשל מצבו הרפואי המבוטח איבד באופן חלקי (בין 25-75%) את היכולת להמשיך בעבודתו/משרתו טרם מקרה הביטוח.

תאור מקרה – יעל, מנהלת חשבונות:

יעל (שם בדוי), בת 47, עבדה כמנהלת חשבונות בכירה בחברה ממשלתית. לאחר אירוע מוחי קל אותו עברה, החלה לסבול מקשיי ריכוז, עייפות ובעיות זיכרון וארגון. יעל ניסתה לחזור לאחר החלמתה לעבודתה במשרה מלאה אך לצערה לא הצליחה לעמוד בעומס ובלחץ שנוצר. לבסוף, לאחר ניסיונות ומאמצים נאלצה לעבור למשרת ייעוץ בהיקף חצי משרה בלבד.

תחילה חברת הביטוח לא הכירה במצבה וקבעה כי היא יכולה לחזור ולעבוד בהיקף משרה מלאה ודחתה את תביעתה לאובדן כושר עבודה חלקי. לאחר פנייתה לבחינת האפשרויות העומדות לרשותה הוגש ערעור מנומק, מלווה בחוות דעת תומכות אושרה תביעתה והיא הוכרה כמי שמצויה באובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 55%, אשר מזכה אותה בגמלה חודשית ושחרור פרמיה המהווה השלמה לשכרה.

מהם הקריטריונים לפיהם נקבע אחוז אובדן כושר עבודה?

בבחינת התביעה נקבעת הזכאות לאובדן כושר העבודה על סמך מספר קריטריונים:

• מסמכים וחוות דעת רפואיות.
• השפעת מצבו הרפואי תפקודי של המבוטח על המשך יכולת העסקתו במקצועו לפני הפגיעה.
• בהתאם לתנאי הכיסוי- יכולתו התעסוקתית לבצע תפקידים אחרים התואמים את כישוריו ונסיונו

בפועל, לא אחת נוצרות מחלוקות סביב השאלה האם מדובר באובדן כושר עבודה מלא או אובדן חלקי בלבד – והשפעת הפגיעה על יכולות התעסוקה. זאת כדי להפחית את גובה הפיצוי לו התחייבו המבטחות לשלם למבוטחים ע״פ תנאי הפוליסה.

מתי כדאי לפנות ללווי וטיפול משפטי ע"י עורך דין?

הצורך בליווי משפטי מקצועי עולה במיוחד כאשר:

• חברת הביטוח דוחה את התביעה באופן מלא/ חלקי בלבד למרות מצבו של המבוטח.
• קיים פער בין קביעת מצבו הרפואי של המבוטח לבין קביעת המבטחת.
• יש צורך בהגשת ערעור או תביעה לבית המשפט.

עורך דין המתמחה בתביעות אובדן כושר עבודה ילווה ויטפל בתביעה במלואה. איסוף והכנת החומר הרפואי הנכון והרלוונטי, חוות דעת תומכת, ניהול מו"מ מול חברת הביטוח, ובייצוג בבית משפט – כל זאת כדי להשיג את הפיצוי המלא ומיצוי זכויותיכם המגיעות לכם.

לסיכום

ההבדל בין הכרת אובדן כושר עבודה מלא לחלקי אינו עניין סמנטי בלבד – אלא הבדל מהותי אשר משפיע על גובה הפיצוי- עתידכם והתנהלותכם הכלכלית

אם נפגעתם ויכולתכם לעבוד נפגעה – אל תמהרו להסכים עם קביעת חברת הביטוח או התנגדו לה ללא ייעוץ. פנו לעורך דין מומחה בתחום, בדקו את הזכויות שלכם, ודאגו למצות את הפיצוי שמגיע לכם כחוק.