שאלות ותשובות – אובדן כושר עבודה

מדוע גובה שיעור הפיצוי למי שנקבע לו 100% אובדן כושר עבודה/נכות עומד על 75% מהשכר המבוטח?

קביעת גובה הפיצוי ל- 75% מהשכר המבוטח נקבעה ע"י משרד האוצר. כאשר מטרת המגבלה היא מניעת תמריץ שלילי בו הכנסתו של המבוטח מפיצוי אובדן כושר עבודה יהיה גבוהה מהכנסתו בזמן שעבד בפועל. הפיצוי נועד להחליף את ההכנסה נטו, שתבטיח את רמת החיים אותה קיים המבוטח טרם קרות המקרה ששלל ממנו את כושרו להשתכר אך לא להעשיר את המבוטח מעבר לשכרו הקודם.

מה הם מרכיבי הפיצוי לאובדן כושר עבודה/פנסיית נכות?

מרכיבי הפיצוי באובדן כושר עבודה (ביטוח מנהלים) או פנסיית נכות (קרן פנסיה) כוללים קצבה חודשית המשלימה לרוב עד 75% מהשכר המבוטח, שחרור מתשלום פרמיות – חברת הביטוח או קרן הפנסיה נכנסת בנעלי העובד והמעסיק ומשלמת במקומם לקרן הפנסיה או לביטוח המנהלים את רכיבי התגמולים והפיצויים, כל עוד המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה. ותשלום רטרואקטיבי לתקופת ההמתנה-אם נרכשה הרחבת "פרנצ'יזה".
למידע נוסף על סוגי הכיסויים הקיימים למקרה של אובדן כושר עבודה/נכות

מהם הגורמים המשפיעים על גובה הפיצוי?

• דרגת הנכות שקבע הרופא שבחן את התביעה- אי-כושר מלא (75% ומעלה) מזכה בקצבה מלאה, בעוד אי-כושר חלקי (25%-74%) מזכה בקצבה חלקית בהתאם.
• השכר המבוטח-  השכר שדווח עליו לקרן הפנסיה/חברת הביטוח ובגינו שולמו הפרמיות
• גיל המבוטח ומסלול הביטוח- משפיעים על גובה ה"שכר הקובע" וההפקדות, במקרים של קרן פנסיה, מדובר על "פנסיית נכות" המשולמת עד גיל הפרישה, כאשר הקרן מחשבת את הפיצוי לפי השכר הקובע ושנות הוותק של החוסך. במקרה של אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים או פוליסה פרטית, הפיצוי ניתן לרוב עד תום תקופת הביטוח. 

מה היא תקופת אכשרה?

בקרן פנסיה יש תקופת אכשרה של 5 שנים (60 חודשים) בהן המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת פיצוי במקרה של נכות בגין המחלות הקיימות עימן הצטרף לקרן הפנסיה, בחלוף 5 השנים יוכל המבוטח לתבוע גם אם נכותו נגרמה כתוצאה ממחלה קודמת.
בביטוח מנהלים אין תקופת אכשרה ולמעשה הביטוח נכנס לתוקפו מהיום הראשון וזאת על בסיס הצהרת הבריאות שממלא המבוטח בעת ההצטרפות. אך בשונה מקרן הפנסיה, אם קיימות למבוטח כתוצאה ממצבו החרגות לכיסוי, הן יחולו לכל תקופת הביטוח ולא לתקופה קצובה
למידע נוסף על החרגות ביטוחיות.

האם הזכאות לתביעה מוגבלת בזמן?

הזכאות לתביעת אובדן כושר עבודה/נכות קיימת עד תום תקופת הביטוח המוגדרת בפוליסה בעת ההצטרפות/רכישתה וכל עוד הפוליסה פעילה ומשולמת. היות והתביעה היא תביעה עם עילה מתחדשת, כל עוד המבוטח נמצא במצב רפואי של אובדן כושר עבודה קמה לו הזכאות והיא תבחן מחדש בסיומה של כל תקופה.

האם מצב נפשי מזכה בתגמולי אובדן כושר עבודה?

כן. מצב של אובדן כושר עבודה נפשי הוא מצב רפואי שאינו שונה כלל מאובדן כושר עבודה הנגרם מסיבות רפואיות אחרות.
ההבדל בין שני המצבים הוא כי פעמים רבות חברות הביטוח וקרנות הפנסיה מערימות קשיים על מי שסובל ממחלת נפש או בעיה נפשית, וכן החולה עצמו במקרים רבים נמנע מההתמודדות מול חברת הביטוח אשר מטבע הדברים יכולה להכניס אותו למצב של לחץ או אפילו חרדה.
למידע נוסף על מצב נפשי מזכה

מתי תביעת אובדן כושר עבודה מתיישנת?

תביעת אובדן כושר עבודה מתיישנת בתום 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח אולם חשוב להבין כי מדובר ב ”עילה מתחדשת”, כלומר, ההתיישנות היא לא על כל התביעה אלא רק על התקופה שלפני 3 השנים האחרונות (חודש 37 ואילך אחורה). חשוב מאוד לציין כי מירוץ ההתיישנות ייעצר רק עם הגשת תביעה לבית המשפט ולא תביעה לחברת הביטוח עצמה.
כמו כן, במקרים אובדן כושר עבודה נפשי בהם המבוטח לא היה מסוגל לטפל בעניינו מפאת מחלתו, ההתיישנות לא תיספר על אותן תקופות בהן לא היה מסוגל לכך.
למידע נוסף על התיישנות תביעה

מהן ערכאות הערעור בתביעת אובדן כושר עבודה?

על החלטת חברת הביטוח/ קרן הפנסיה לדחות את התביעה באופן מלא או חלקי ניתן לערער על פי המנגנונים הפנימיים הקבועים ובפני בית הדין האזורי לעבודה- בשאלות משפטיות בלבד.
בשלב זה חשוב מאוד שבקשת הערעור ואופן ניהולו- בין אם בהגשת מסמכי הערעור ובין בהופעה בפני הועדה יעשו בליווי מקצועי של עו"ד עם ניסיון וידע מקיף שידע להתמודד עם כל סוגיה וכשל שהיו במהלך הגשת התביעה והמידע המצוי בחברת הביטוח על מנת שהזכויות ישמרו וימוצו.
למידע נוסף על ערכאות הערעור

מדוע קיימת דרישת השלמת פרמיה/דמי גמולים ומהי?

מקבלי קצבת אובדן כושר עבודה/נכות חלקית נדרשים לשלם את השלמת הפרמיה/דמי גמולים עבור חלק המשרה שלא משולמת בגינו הקצבה באופן עצמאי לצורך המשך צבירת זכויות וכתנאי לגבוה הפיצוי במקרה של הגשת בקשה להגדלת שיעור אובדן כושר עבודה/נכות אם תחול החמרה במצבם.
הודעה על דרישת התשלום מופיעה במכתב הזכאות אך לצערנו, מנסיוננו, רוב המבוטחים נוטים ל"דלג" עליה והכיסוי הביטוחי שלהם והחסכון נפגעים.

כך גם לגבי מי שבשל מצבו עזב את עבודתו/ תביעתו נדחתה ולא הופקדו עבורו תשלומי הפרמיה על ידי המעסיק או חברת הביטוח/קרן הפנסיה ולא דאג לשמירת הרצף הביטוחי במצב "ריסק" יסתכן באיבוד זכות התביעה בכלל.
למידע נוסף על רצף ביטוחי ושמירת זכויות

אנו ממליצים כי תקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי בכדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם, וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם.
זכרו – טיפול מקצועי, מהיר והחלטי, ישפר את מצבכם מקצה לקצה.
לכתבות ומדריכים נוספים