דחיית תביעה מכח פוליסת סיעוד ע"י חברת הביטוח (תקציר מקרה)

חיים, פנסיונר בן 75, סבל שנים רבות ממחלת האוסטאופורוזיס. במשך שנים מצבו היה יציב יחסית, עד לפני מספר שנים בהם חלה התדרדרות עקבית במצבו.

חיים היה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופ"ח, בה רובנו מבוטחים.

חיים רכש את הפוליסה בשנת 1995, כפי שנדרש ממנו. בטופס הצהרת הבריאות הצהיר חיים על מחלת האוסטאופורוזיס ממנה סבל.

חברת הביטוח אישרה את קבלתו לביטוח הסיעודי ללא תנאי חיתום מיוחדים וללא החרגות ספציפיות, והוא שילם את פרמיות הביטוח במהלך כל השנים.

בשנים האחרונות אירעו לחיים מספר נפילות בהן נגרמו לו שברים דחוסים והוא נאלץ לעבור מספר ניתוחים בעמוד השדרה עם קיבוע של החוליות. אם לא די בכך, לאחרונה חיים נפל עקב מכשול ולרוע מזלו שבר את האגן והירך ונדרש לשני ניתוחים, לאחריהם לא יכול היה עוד לבצע את פעולות היום יום, ללא עזרה משמעותית של אדם נוסף.

הלכה כמעשה, ממועד ביצוע הניתוחים האחרונים נדרש חיים לעזרה צמודה ממשית ומשמעותית בביצוע מרבית פעולות היום יום (Activities Of Daily Living – A.D.L) בהן: קימה מישיבה ושכיבה, מעברים, ניידות ואי שליטה על סוגר השתן.

בעודו יושב בביתו, ללא כל יכולת עצמאית לביצוע הפעולות הבסיסיות (A.D.L), נזכר חיים כי בעודו בריא, לפני הרבה שנים, רכש בדיוק למקרה שכזה פוליסת סיעוד, אשר אמורה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים במקרה בו לא יוכל עוד לבצע בעצמו, וללא עזרה, את הפעולות הבסיסיות הנ"ל.

חיים פנה אפוא לחברת הביטוח, למימוש זכויותיו מכח פוליסת הסיעוד, עליה שילם פרמיות, מדי חודש בחודשו ובמשך שנים רבות.

אלא שלהפתעתו, חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעתו בטענה כי הוא אינו נמצא זכאי לתגמולי הביטוח, היות והוא אינו עומד בתנאי הפוליסה.

לטענת חברת הביטוח, מצבו הסיעודי של חיים נגרם כתוצאה ממחלת האוסטאופורוזיס, ממנה סבל טרם הצטרפותו לביטוח.

לכן, מיהרה חברת הביטוח לקבוע, אינך זכאי לתגמולים, היות ואנו ביצענו החרגה בפוליסה, מבעוד מועד, ודאגנו לקבוע כי אם תהיה במצב סיעודי עקב מחלת האוסטאופורוזיס, לא תהיה זכאי לתגמולים חודשיים.

חיים שפשף את עיניו ולא האמין. אומנם גופו בקושי מתפקד, אבל הראש עובד מצוין!. הרי איש לא אמר לי, אפילו לא ברמז, כי יש בפוליסה החרגה לאוסטאופורוזיס – אמר חיים לעצמו. חיים ביקש מילדיו שיחפשו אם יש העתק מהפוליסה שחברת הביטוח הייתה אמורה לשלוח אליו, או כל מסמך אחר בעניין – אך דבר לא נמצא.

חיים עדכן את ילדיו, ולאחר התייעצות משפחתית, הוחלט על ידם לפנות לעזרת משרדינו.

לאחר שקבלנו לידנו את כל החומרים הנדרשים, נפגשנו עם חיים וילדיו להצגת האפשרויות העומדות בפניהם והאופן בו בכוונתנו לפעול בתיק.

עוד בשלב הבחינה הראשונית של המסמכים, הבחנו כי הפוליסה עליה מסתמכת חברת הביטוח, אינה הפוליסה המקורית שהופקה לחיים בעת הצטרפותו לביטוח (עוד בשנת 1995). למעשה, חברת הביטוח הסתמכה על פוליסה עדכנית שעברה מספר שינויים (עקב הסדרים ביטוחים שונים שהיה עליה לפעול על פיהם במהלך השנים שחלפו מאז הפקת הפוליסה).

לכן ביקשנו מילדיו של חיים לבדוק שוב האם אין ברשותם העתק מהפוליסה המקורית שהייתה אמורה להישלח אליהם מיד לאחר הפקתה (עוד בשנת 1995).

בנקודה זו נעצור לרגע ונסביר: כאשר חברת ביטוח מעוניינת להוסיף לפוליסה חריג, במיוחד חריג ספציפי למבוטח מסוים, עליה לציין/לרשום את החריג במובלט ובסמוך לכיסוי הביטוחי אליו הוא נוגע. כך נקבע בהוראות חוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981. בנוסף, נקבע ע"י ביהמ"ש העליון כי על חברת הביטוח לוודא כי המבוטח ער לקיומו של החריג, וכי הוא מסכים להכללתו בפוליסה. ללא הסכמת המבוטח, חברת הביטוח אינה רשאית לכרות את חוזה הביטוח עם החריג ולחילופין, וככל וכרתה את החוזה עם החריג, היא לא תוכל להסתמך על החריג!

נחזור לחיים.

בבדיקה שערכנו גילינו כי סעיף ההחרגה התווסף ע"י חברת הביטוח מספר שנים לאחר שהופקה הפוליסה המקורית, במהלך מעבר בין פוליסות של קולקטיב קופ"ח. זאת ועוד, הוברר לנו כי חברת הביטוח לא דאגה לעדכן את חיים על קיומו של החריג, וחמור מכך, לא קיבלה את הסכמתו להכללת החריג בפוליסה. בכך, מנעה חברת הביטוח מחיים לדעת, בזמן אמת ובטרם אירע מקרה הביטוח (מצב הסיעוד אליו נכנס בעקבות הניתוחים הנ"ל), כי הפוליסה כוללת חריג וכי עליו לכלכל בהתאם את צעדיו (לדוגמא: לבחון אפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי חליפי, ללא החריג).

לכן, בשים לב למחדלי חברת הביטוח, פעלנו באופן מידי להגשת תביעה לבית המשפט.

בכתב התביעה המפורט שהגשנו דגשנו את מלוא הטענות העומדות לחיים בהן: מחדלי חברת הביטוח שהפרה את הוראות חוק חוזה הביטוח, פסיקות ביהמ"ש העליון והנחיות רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, בכך שהעבירה את חיים בין פוליסות השונות (רצף ביטוחי) ושינתה לרעתו של חיים את תנאי הפוליסה ובנוסף, הפרה כלפי חיים את חובת הווידוא והיידוע, ולא גילתה לו אודות החריג שהתווסף לפוליסה.

באופן שאותנו לא הפתיע, שבעה ימים בלבד לאחר קבלת כתב התביעה המפורט, פנו אלינו נציגי חברת הביטוח והודיעו כי החליטו לחזור בהם לחלוטין מעמדתם הקודמת, לשנות את עמדתם ב- 180 מעלות, ולשלם לחיים תגמולי ביטוח מלאים (100%) וזאת, למלוא תקופת הזכאות הקבועה בפוליסה (5 שנים מלאות).

מניסיוננו למרבה הצער, חיים אינו מקרה מיוחד/חריג בו אנו נתקלים בתביעות סיעוד בהם אנו מטפלים תדיר במשרדנו.

לכן, טרם פנייתכם לחברת הביטוח, התייעצו עם גורמים מקצועיים ובדקו את כל האפשרויות העומדות לפניכם למימוש זכויותיכם – זכויות עליהן שילמתם כל השנים אלפי ועשרות אלפי שקלים ולמעלה מכך!