תביעה לפיצוי בעת גילוי מחלה קשה (תקציר מקרה)

תכירו את יעל, בת 68, מצפון הארץ.

יעל ובעלה רכשו פוליסת ביטוח חיים מסוג פרט בסוף שנות ה40 לחייהם הפוליסה כללה כיסוי לגילוי מחלה קשה.

תחילה נסביר מהו כיסוי מחלה קשה-

כיסוי ביטוחי לגילוי מחלה קשה מקנה למבוטח/ת, בעת גילוי מחלה קשה (אחת מהמחלות המופיעות בתנאי הפוליסה) פיצוי כספי (על פי הסכום הנקוב אותו רכש) בעת שאובחן באותה מחלה קשה. את הכיסוי ניתן לרכוש במסגרת פוליסה פרטית וקיימים גם פוליסות קבוצתיות/קולקטיביות הכוללות כיסוי שכזה.

מדובר בכיסוי ביטוחי שמימושו אמור להיות פשוט ומהיר. המבוטח/ת מגיש/ה תביעה לחברת הביטוח, יחד עם תיעוד רפואי המראה כי התגלתה אצלו/ה אחת מהמחלות הנקובות בפוליסה, וחברת הביטוח אמורה לשלם את תגמולי הביטוח (בגובה סכום הביטוח שנרכש ונקוב בדף פרטי הביטוח/הרשימה).

להשלמת התמונה נציין כי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הוציאה עם השנים מספר חוזרים המסדירים את אופן ניסוח מקרי הביטוח (המחלות) שבעת התרחשותן (גילוי המחלה), קמה זכאות למבוטח/ת לקבלת תגמולי הביטוח.

נחזור ליעל.

זמן קצר לאחר שחגגה את יום הולדתה ה- 65, ועקב בעיות קרדיולוגיות, עברה יעל ניתוח להחלפת מסתם הלב.

לאחר שהתאוששה, פנתה יעל והגישה תביעה לחברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח/פיצוי בגין ניתוח במסתמי הלב (הכולל החלפת מסתם), המצוין כאחד מהמחלות המופיעות בכיסוי מחלות קשות, אותו רכשה מבעוד מועד.

מספר חודשים לאחר הגשת התביעה, השיבה המבטחת ליעל והודיעה לה כי היא דוחה את התביעה בטענה כי הניתוח להחלפת המסתם, אותו עברה יעל, אינו עונה להגדרת מקרה הביטוח, היות והסיבה לביצועו הנה מום מולד ממנו סבלה יעל. חברת הביטוח אף הוסיפה וטענה כי יעל הסתירה את הרקע הרפואי ממנו סבלה (בתחום הקרדיאלי) בעת מילוי הצהרת הבריאות ולפיכך, החליטה לבצע "חיתום בדיעבד" ולהחריג את מסתמי הלב מהביטוח.

נעצור לרגע קט ונסביר כי בדר"כ, בעת קבלת תביעה לתגמולי ביטוח, ובמסגרת הליך בירור החבות, בוחנת חברת הביטוח את תיקו הרפואי של המבוטח, ומשווה את התיעוד העולה ממנו, למידע שסיפק המבוטח/ת בעת מילוי הצהרת הבריאות.

ככל וחברת הביטוח מגלה כי המבוטח מסר תשובות שאינן מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל בכתב, או הסתיר ממנה מידע מהותי, היא רשאית (בכפוף להסדרים הקבועים בסעיפים 6-8 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, לבצע "חיתום בדיעבד" במסגרתו היא יכולה לדחות כליל את התביעה ואף לבטל את הפוליסה, או לבצע הפחתה בתגמולי הביטוח, עפ"י היחס בין הפרמיות שנגבו מהמבוטח/ת בפועל, לבין הפרמיות שהיו אמורות להיות משולמות על ידו, לו ידעה המבטחת את המצב הרפואי לאשורו.

נחזור ליעל.

לאחר שקיבלה בתדהמה את מכתבה של חברת הביטוח, פנתה יעל למשרדנו.

מיד לאחר שנפגשנו עמה, דאגנו לקבל את מלוא המסמכים הרפואיים, כמו גם מלוא מסמכי הפוליסה, אז הבחנו כי קיימים אי דיוקים בולטים ושימוש שגוי בהוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981. באותו אופן שמנו ליבנו לכך כי מהתיעוד הרפואי עולה כי האבחנה עליה הסתמכה המבטחת אכן נרשמה באחד מהמסמכים הרפואיים, אך לא הופיעה במסמכים קודמים ומאוחרים לה.

לאור זאת, פנינו למומחה בתחום הקרדיאלי וביקשנו כי יעיין בכל התיעוד הרפואי ויביע עמדתו באשר לקשר הסיבתי בין מצבה הרפואי של יעל, שהוביל לניתוח להחלפת המסתם, לבין האבחנה עליה הסתמכה המבטחת, עת דחתה את התביעה.

המומחה עיין בתיעוד הרפואי וקבע, חד משמעית, כי אין קשר סיבתי רפואי בין האבחנה/הפגם ממנו נטען כי יעל סבלה, לבין המצב הרפואי שהוביל לניתוח. המומחה ציין כי האבחנה עליה הסתמכה המבטחת הנה שכיחה, ובפעמים רבות אינה באה לידי ביטוי בצד הקליני. כמו כן ציין המומחה כי אין זה וודאי כי יעל אכן סבלה ממום מולד, היות והממצאים שהתגלו בבדיקות ההדמיה שיעל ביצעה, תואמים לגילה.

מיד לאחר קבלת חוות הדעת, הגשנו תביעה משפטית מפורטת כנגד חברת הביטוח.

במסגרת התביעה טענו במפורט ובמפורש כי חברת הביטוח דחתה את התביעה שלא כדין, ובאופן שאינו עולה בקנה אחד עם הוראות סעיפים 6-8 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981. במסגרת זו הדגשנו כי לא הוכח כי יעל אכן סבלה מאותו מום מולד וממילא, אין כל קשר סיבתי רפואי בין אותו מום מולד, לבין הצורך בניתוח להחלפת המסתם. עוד הוספנו כי לאור פרק הזמן שחלף מאז מילוי הצהרת הבריאות ועד לקרות מקרה הביטוח (ביצוע הניתוח), חברת הביטוח אינה יכולה להשתמש בתרופות/הוראות החוק בהן בחרה להשתמש. לחיזוק טיעוננו אף אזכרנו פסיקה ממקרים דומים, בהם היה מעורב משרדינו.

מספר ימים לאחר שהתביעה המשפטית התקבלה בחברת הביטוח, פנו אלינו נציגי החברה והודיעו כי החליטו לשנות את עמדתם ב- 180 מעלות, ולשלם את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים בעקבות מקרה ביטוח/ניתוח להחלפת מסתם!!!

לכן, גם אם אתם בשלב הראשוני של גיבוש התביעה, או לאחר שחברת הביטוח דחתה את תביעתכם – אל תהססו, ותפנו מהר במידת האפשר לגורם מקצועי כמו עורך דין, אשר יבחן את כלל האפשרויות העומדות בפניכם, למימוש זכויותיכם, וזאת בכדי למנוע מצב בו תעמדו בפני "שוקת שבורה".