ניווט מהיר
מהי תביעה לפיצוי מחלה קשה?
כחלק מהדאגה לעתידנו ולעתיד יקרינו, יש באפשרותנו לבטח את עצמנו בביטוח הכולל כיסוי למקרה בו חלינו ב- "מחלה קשה", כהגדרתה בפוליסה.
מהו ביטוח למחלות קשות ואילו מחלות הוא מכסה?
פוליסה או כיסוי בתוך פוליסה קיימת לפיצוי בעת גילוי מחלה קשה, מעניקה פיצוי כספי חד פעמי (תגמולי ביטוח) בעת גילוי המחלה הקשה ("מקרה הביטוח").
ייחודו של כיסוי מחלות קשות טמון בכך שכל שנדרש מהמבוטח/ת הוא להראות כי התקיים אצלו מקרה ביטוח – קרי, התגלתה אצלו מחלה קשה, כהגדרתה בכיסוי/בפוליסה.
גובה הפיצוי/תגמולי הביטוח יהיה בהתאם לסכום אותו רכשנו.
מהן המחלות המכוסות?
בשנת 2014 קבעה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון הגדרות סף לכיסוי מחלות קשות הכוללות מספר מחלות קשות שחובה על חברות הביטוח לכלול בכיסוי, בהן: סרטן, שבץ מוחי, התקף לב, ניתוח מסתמי הלב, ניתוח מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה.
עם זאת, מרבית המבטחות כוללות בכיסוי מחלות ומצבים רפואיים נוספים.
מהם תנאי הפוליסה?
חשוב חשוב חשוב לקרוא ולהבין את תנאי הפוליסה עליה אנו חותמים! כחלק מתנאי הפוליסה אנו נדרשים למלא הצהרת בריאות, עליה יש להשיב במלוא הרצינות תוך שאנו מוסרים תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאלנו בכתב במסגרת הצהרת הבריאות. בנוסף חשוב לדעת כי במרבית המקרים, בביטוח מחלות קשות קיימת תקופת אכשרה בת 90 יום – על פיה, כל מחלה קשה שתתגלה באותה תקופה, לא תזכה בתגמולי ביטוח/פיצוי.
מהו הליך התביעה?
במקרה בו חו"ח חלינו במחלה קשה, הכלולה בפוליסה שרכשנו, עלינו למלא ולהגיש למבטחת טופס התביעה בצרוף אבחון רפואי ותוצאות בדיקות המעידות על גילוי המחלה הקשה.
מניסיוננו רב השנים, תביעות המוגשות מכח כיסוי מחלות קשות, נדחות ממספר סיבות, בהן: מקרה הביטוח התגלה/התרחש לראשונה בתקופת האכשרה, העלמת מידע/הפרת חובת הגילוי, לא התקיימו מלוא הרכיבים של הגדרת מקרה הביטוח (לדוגמא: אוטם לבבי, ללא עליה של ערכי טרופונין לרמה של 1 ננוגרם).
כיצד עלינו לפעול בעת דחיית התביעה, או במקרה בו אנו מתלבטים אם וכיצד להגיש את התביעה?
נציג זאת ע"י מקרה שטופל לאחרונה במשרדנו-
כרמית, רפרנטית בכירה בתחום היבוא, בת 43, אובחנה בסרטן לאחר שפנתה לטיפול במיון בשל כאבי בטן חזקים מהם סבלה. לאחר ברור מקיף, ביום 1.9, קיבלה כרמית את האבחנה.
לאחר שהתאוששה מהבשורה הקשה, פנתה כרמית לחברת הביטוח בה בוטחה רק מספר חודשים קודם לאבחון, החל מיום 31.5.
לתדהמתה של כרמית, תביעתה נדחתה. תחילה נימקה חברת הביטוח את הדחייה בכך כי לא הסתיימה/חלפה תקופת האכשרה בת 90 יום ממועד ההצטרפות לביטוח ועד למועד גילוי המחלה הקשה. חברת הביטוח לא הסתפקה בכך ובהמשך, חודשיים מאוחר יותר, הוציאה מכתב דחיה נוסף בו הודיעה כי הפוליסה בוטלה בשל הסתרת המידע (הפרת חובת הגילוי) מצידה של כרמית.
כרמית פנתה למשרדנו לצורך בחינת האפשרויות העומדות בפניה.
לאחר בחינת מכתבי הדחייה, מסמכי הפוליסה ומלוא התיעוד הרפואי (הכולל גם את עברה הרפואי של כרמית), ומאחר והייתה מחלוקת באשר למועד גילוי המחלה, פנינו למומחה לאונקולוגיה, אשר קבע בחוות דעתו כי מועד גילוי המחלה הקשה התרחש מספר ימים לאחר שחלפה תקופת האכשרה. בנוסף, פנינו לחתם רפואי אשר קבע בחוות דעתו כי כרמית לא הסתירה מידע מהמבטחת, וממילא, כל חברת ביטוח הייתה מסכימה לקבל את כרמית לביטוח (במצבה אותה עת) בתנאים רגילים, ללא תוספות רפואיות, וללא החרגות לכיסוי ביטוחי.
קבלת התביעה במלואה: מצוידים בעמדות המומחים, כמו גם בפסקי דין דומים בהם טיפל משרדנו (ובהם נדחו עמדות דומות של חברות הביטוח), הגשנו תביעה משפטית מפורטת כנגד חברת הביטוח. במסגרת התביעה פירטנו מדוע חברת הביטוח אינה יכולה לטעון כי חלה בעניינה של כרמית תקופת אכשרה, ובאותו אופן הסברנו מדוע המבטחת אינה יכולה לטעון כי כרמית הסתירה ממנה מידע, או מסרה תשובות שאינן מלאות וכנות.
מספר ימים לאחר קבלת התביעה, פנו אלינו נציגי המבטחת והודיעו כי החליטו לשנות כליל את עמדתם הקודמת, הכירו בתביעה במלואה, וכן החזירו את הפוליסה של כרמית לתוקף מלא, בתנאים רגילים!
בטרם הגשת תביעת נזיקין, אנו ממליצים להיוועץ עם משרדנו ללא תשלום ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה את צעדיכם, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
– למאמרים נוספים: נזיקין וביטוח מידע ותקצירי מקרים
ליעוץ ללא תשלום בנושא תביעות נזיקין וביטוח, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
משרד עורכי דין שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות נזיקין וביטוח. למשרדנו הצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו בשל ניסיוננו והעמקת המקצועיות בכל תחומי התמחויותנו ואנו מספקים שירות ליווי למבוטחים בתביעות אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
* אם אתם עומדים בפני תביעת נזיקין וביטוח או שתביעתכם נדחתה, פנו אלינו לייעוץ טלפוני ללא תשלום וללא התחייבות.
תביעת נזיקין וביטוח הינה תביעה מורכבת אשר דורשת מקצועיות וניסיון, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה קיימת, בשלב ראשוני לפני הגשת תביעה או אם הגשת תביעה וזו נדחתה.