תביעה מול חברת ביטוח למימון תרופה מצילת חיים שאינה כלולה בסל הבריאות.

רונן נולד עם מום מולד של כליות מוקטנות. המום עמו נולד לא מנע מרונן להיות ספורטאי מצטיין ואלוף ברכיבת אופניים עוד בגילאי הנוער. אלא שבהמשך חייו, עם הגיעו לגיל 20, החל רונן לסבול מאי ספיקת כליות ונזקק להשתלת כליה. למרבה המזל אמו נמצאה כתורמת מתאימה ולאחר ביצוע כל ההכנות הנדרשות בוצעה ההשתלה בהצלחה.

לפני כשנתיים, עם הגיעו לגיל 41, התגלה כי הכליה המושתלת כמעט וחדלה מלתפקד. עוד התגלה, למרבה הצער, כי הכליה המושתלת נושאת תאים סרטניים שהתפשטו לאחת מאונות הכבד.

בעקבות הגילוי עבר רונן כריתה של הכליה המושתלת והחל להיות מטופל בדיאליזה.

המומחים שמטפלים ברונן מסרו כי למרות כריתת הכליה ולאור העובדה כי הסרטן כבר התפשט לכבד, נראה כי ללא טיפול במחלת הסרטן, לא יהיה ניתן לבצע השתלת כליה נוספת.

בכך לא תמו הצרות של רונן זאת, מאחר והתברר למומחים כי הטיפול במחלת הסרטן מורכב ביותר.

כך, הטיפולים הרפואיים הקונבנציונלים שרונן עבר לא פעלו ולא הוכחו כאפקטיביים. הצוות הרפואי האונקולוגי המלווה את רונן לא אמר נואש ומצא דרך טיפולית חדשנית להילחם במחלה הגורמת, בין השאר, לחיזוק המערכת החיסונית והגברת תגובתה כנגד גידולים סרטניים, כמו גם הגורמים המסייעים להם. לצורך כך מצאו המומחים כי יש לשלב שתי תרופות ביולוגיות שיש בהן כדי להגדיל משמעותית את הסיכויים להצלת חייו של רונן.

עלות הטיפול התרופתי בהתאם למינון הדרוש הגיעה לכדי 50,000 ₪ בחודש.

היות והתרופות להן הוא נדרש אינן כלולות בסל הבריאות, פנה רונן לחברת הביטוח בה הוא מבוטח בפוליסת ביטוח בריאות בתביעה כי תממן עבורו את התרופות.

חברת הביטוח, מצידה, החליטה לדחות את התביעה בטענה כי הטיפול התרופתי המוצע לרונן לא הוכח כיעיל לחולים במצבו. לטענתה, אין מאמר באחד מ "הפרסומים המוכרים" (לדוגמא FDA, NCCN, ESMO) התומך בטיפול שכזה והוא לא אושר באף לא אחת מ "המדינות המוכרות" (ישראל, ארה"ב מדינות האיחוד האירופי ועוד).

דחית התביעה הותירה את רונן מול שוקת שבורה כאשר חייו תלויים על בלימה ומצבו הרפואי הולך ומתדרדר!

לאחר תקופה שוברת לב עם רעייתו ושני ילדיו הקטנים, עזר רונן כוחות אחרונים ופנה למשרדנו.

כשפגשנו ברונן וברעייתו הבנו מיד כי האויב הגדול ביותר שלנו הוא הזמן. רונן נזקק בבהילות של ממש לתרופות מצילות חיים – אותן תרופות שחברת הביטוח סירבה לממן וזאת בטענה, כאמור, כי הטיפול התרופתי המוצע לרונן לא הוכח כיעיל לחולים במצבו.

לאור מצב החירום נרתמנו באופן מידי להציל את חייו של רונן. על בסיס ניסיוננו ממקרים קודמים ידענו כי קודם כל עלינו לפנות למומחים מובילים, בארץ ובחו"ל, ולבחון מולם האם קיימים מאמרים, או קבוצות ניסוי התומכים בשימוש בשילוב התרופתי לאנשים במצבו של רונן.

אחד המומחים עמו שוחחנו מסר לנו כי בימים אלה כתב עת מהמובילים ברפואה ביפן פרסם תוצאות מחקריות המראות כי השילוב התרופתי בתרופות המוצעות לרונן נמצא כאפקטיבי לאנשים הנמצאים במצבו. כך גם במספר מחקרים שבוצעו בארה"ב ועתידים להתפרסם בימים הקרובים. לפיכך, פנינו למומחה נוסף בארה"ב אשר צייד אותנו באסמכתאות מתאימות לגבי מחקרים נוספים שמצאו כי התרופות יעילות לאדם במצבו של רונן.

כשכל האסמכתאות הנדרשות בידינו, ניסחנו באופן מידי תביעה משפטית והגשנו אותה לביהמ"ש. שעות ספורות לאחר הגשתה מסרנו את התביעה לחברת הביטוח.

לאחר שנציגי חברת הביטוח קראו את כתב התביעה שהכנו ועיינו באסמכתאות שצרפנו (בעיקרן מאמרים וסיכומי מחקר שקיבלנו התומכים ביעילות התרופות לאדם במצבו של רונן) הודיעה לנו חברת הביטוח כי החליטה לשנות את עמדתה ב 180 מעלות ולהכיר בתביעתו של רונן ופועל יוצא מכך לממן את התרופות מצילות החיים להן הוא נזקק.

כך ובסופו של יום, תוך פרק זמן של פחות מ 21 ימים, הצלחנו להביא לכך כי רונן מקבל מימון מלא לתרופות מצילות החיים להן היה זקוק באופן כה נואש.

והכי חשוב: התרופות אכן נמצאו כיעילות ובשנה הבאה נחזיק לרונן אצבעות שימצא מתאים ויעבור בשלום השתלת כליה.