ערעור על קביעת רופא קרן פנסיה להכרה באובדן כושר עבודה (תקציר מקרה)

תקציר מקרה

רענן וחלי פנו למשרדנו בשביל שנסייע לביתם דורי, צעירה בתחילת שנות ה- 30, שמסלול חייה נעצר בגיל כה צעיר.

דורי הייתה ילדה מחוננת שהצליחה מאוד בלימודיה, בבגרויות וגם בבחינה פסיכומטרית אותה עברה בציון מאד גבוהה עוד בלימודיה בתיכון.

לאחר שחרורה מהצבא החלו להופיע אצל דורי תסמינים רפואיים ורגשיים שהשפיעו על מסלולה. יחד עם חבריה נסעה לטיול ארוך בחו"ל ממנו חזרה אחרת. זמן קצר לאחר שובה ארצה, החלה דורי  לסבול מעייפות מוגברת, מצבי רוח משתנים וכאבים עזים מלווים בכאב עצבי, בכל חלקי גופה.

לאחר שלא חל שיפור במצבה אושפזה דורי לצורך ברור רפואי נוירולוגי, בסופו אובחנה דורי כמי שסובלת מטרשת נפוצה עם נגעים מוחיים.

נעצור להסבר קצר: טרשת נפוצה היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת במערכת העצבים המרכזית ומשבשת את פעילותה התקינה של המערכת החיסונית, כך שבמקום שזו תגן על גופנו מפני זיהומים שונים, היא תוקפת חלבון בגופנו המכונה מיאלין – מדובר בחלבון חשוב וחיוני לתקינות מערכת העצבים המרכזית.

עם התמשכות המחלה מופיעים תסמינים נוירולוגיים שונים כגון הפרעות תחושה, חוסר יציבות בהליכה, חולשת גפיים, פגיעה בראייה ועוד.

נחזור לדורי שלנו.

בזמן שמחלתה של דורי הייתה "שקטה" היא נרשמה לתואר בלימוד מדעי המחשב בטכניון שבחיפה. עם קבלת התואר החלה דורי לעבוד בחברה לניהול פרויקטים שם התקדמה במהירות וקודמה לתפקיד בכיר בחברה. תפקידה כלל פעילות קוגנטיבית מאומצת, עבודה בתנאי לחץ, רמת דיוק גבוהה וניהול ישיבות רבות משתתפים.

במהלך שנות עבודתה סבלה דורי, בעוצמות משתנות, מחולשה בגפיים, הפרעות תחושה, כאבים בכל בגוף, עייפות ושינויים תכופים במצב רוח, שאף הביאו פעמיים לאשפוזה כתוצאה מהתקף פסיכוטי. בעקבות זאת ובנוסף לטרשת הנפוצה, אובחנה דורי כסובלת מ מאניה דפרסיה.

לאור מצבה נאלצה דורי לעזוב את העבודה אותה כה אהבה, ופנתה לקרן הפנסיה אצלה היא מבוטחת – זאת, למימוש זכויותיה.

תחילה קרן הפנסיה קבעה לדורי נכות מלאה (אובדן כושר עבודה בשיעור 100%) לתקופה של 12 חודשים.

כעבור 12 חודשים העבירה דורי, באמצעות בני משפחתה, תיעוד רפואי עדכני לצורך הארכת תקופת הזכאות לקבלת קצבת פנסיית הנכות בשל אובדן כושר העבודה.

אלא שלמרבה ההפתעה (המאד לא נעימה…) ועל אף מצב בריאותה הירוד, החליט רופא קרן הפנסיה כי דורי יכולה לשוב לעבודה מתאימה אחרת בשיעור 50% משרה.

כאן המקום לציין כי קרנות הפנסיה מזכות את העמית המבוטח בקצבת פנסיית נכות (אובדן כושר עבודה) רק אם איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו המקורי, או בכל עבודה המתאימה לו לפי השכלתו, הכשרתו או ניסיונו.

הגדרה זו, הכתובה בתקנוני קרנות הפנסיה, שונה מההגדרה המקובלת בפוליסות הביטוח הרגילות. בעוד שבפוליסות ביטוח עם כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה, שאלת מהו "עיסוק סביר אחר" תענה תוך בחינה של עיסוק שיש לו זיקה לעיסוקו הקודם של המבוטח ושהולם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו – בקרנות הפנסיה הגישה תהיה רחבה בהרבה, כך שכמעט כל עיסוק יחשב ל "עבודה מתאימה" (ולכן יהיה קשה יותר לבסס זכאות לקצבת פנסיית נכות בשל אובדן כושר עבודה).

נחזור לדורי שהוריה, כאמור, פנו למשרדנו לבקש עזרה במימוש הזכויות מול קרן הפנסיה.

בפגישתנו עם דורי והוריה ולאחר שעיינו במלוא התיעוד הרפואי, סברנו כי העיסוקים אותם הציע רופא הקרן לדורי (ועל בסיסם קבע כי דורי יכולה לשוב לעבודה בהיקף של חצי משרה – 50%), אינם תואמים את מגבלותיה ולא נראה כי יש לה אפשרות ריאלית לבצעם – לא כל שכן לתקופה רצופה ועקבית (כפי שידרוש כל מעסיק סביר).

לאור זאת, ע"מ שנגיע מוכנים לוועדת הערר של הקרן, פנינו למומחים בתחום הנוירולוגי ובתחום התעסוקתי. מומחים אלה עיינו בכל התיעוד הרפואי, בדקו את דורי וקבעו, כ"א בתחומו, כי דורי אינה כשירה, במצבה, לעבוד בכל עבודה שהיא – אף לא בהיקף חלקי של 50%, או אף בהיקף נמוך יותר.

לאחר קבלת חוות הדעת פעלנו להכנת ערעור מנומק לוועדת הערעורים של קרן הפנסיה.

לאחר הגשת הערעור נקבע מועד לישיבה במהלכה טענו, בשמה של דורי, את כל הטענות המוכיחות כי הרופא הקרן טעה קשות עת החליט כי יש באפשרותה של דורי לשוב ולעבוד בהיקף של חצי משרה.

למשמע טענותינו ולאחר עיון חוזר ומעמיק בחוות דעת המומחים אליהם הפנינו את דורי, נאלצה וועדת הערעורים של קרן הפנסיה לקבל את הערעור, לבטל את החלטת רופא הקרן ולקבוע כי דורי נמצאת באובדן כושר עבודה מלא (100%) ואין באפשרותה לעבוד במשרה חלקית, אף לא בשיעור 50%, בשלב זה לעוד שנתיים קדימה (עד 2024).

ללא התערבותנו, דורי והוריה היו נשארים מול שוקת שבורה, ואנו שמחים שעלה בידינו להשתמש בניסיוננו רב השנים ומהיכרותנו העמוקה את התחום – באופן שאפשר ומאפשר לנו לסייע להם (וללקוחות רבים נוספים) לממש את כל הזכויות להם הם זכאים מקרנות הפנסיה.