תביעת אי כושר עבודה נגד קרן פנסיה (פיברומיאלגיה)

עומר, יועץ משפטי בכיר בחברה ממשלתית בתחילת שנות ה 40 לחייו הוגדר ע"י מעסיקיו כמקצוען, בעל ראיה רחבה, מדויק וקפדן. עומר עבד כשכיר בחברות גדולות ופוליסות הביטוח בהן בוטח נהנו מתנאים מיוחדים, לאור הפרמיות ששולמו בפועל על ידי מעסיקיו (במסגרת הפרשות מתוך שכרו) כמו גם עבור עובדים רבים נוספים באותן חברות.

מכל מקום, לאחר שנים בהן היה שכיר, החליט עומר לפנות לדרך עצמאית כיועץ חיצוני לחברות וגופים ממשלתיים. אותה עת החליט עומר להפסיק לשלם בעצמו עבור הביטוחים והם סולקו. כאן המקום לציין כי בעגה הביטוחית "סילוק" משמעו ביטול בפועל של כיסויי הריסק (כמו לדוגמא כיסוי למקרה של אי כושר עבודה, או כיסוי למקרה של נכות מתאונה, או למקרה של מחלה קשה) והותרת הפוליסה בערך מסולק (משמע, רק הסכומים שצבר המבוטח בפוליסה עומדים לרשותו).

כעבור 3 שנים בהן היה עומר עצמאי הוא קיבל הצעת עבודה לשמש כיועץ משפטי בחברה ממשלתית וחזר להיות עובד שכיר.
כחלק מתנאי העסקתו החדשים הצטרף עומר לקרן פנסיה במסגרתה בוטח בביטוח למקרה של אי כושר עבודה הנקרא "פנסיית נכות".

כפי שכבר הסברנו בעבר, כיסוי לאי כושר עבודה בקרן פנסיה מבוצע בנוסח אחיד בכל תקנוני הקרנות והוא חלקי ביותר (כפי שאף נקבע בבית הדין הארצי לעבודה) ואינו משתווה לכיסויי אי כושר שנעשים בחברות ביטוח. במקרה של עומר מדובר בהבדל דרמטי, שכן הביטוחים הקודמים שהיו לו בחברות ביטוח (שבינתיים בוטלו כאמור) כללו כיסוי "עיסוקי" דהיינו, לעיסוקו בלבד, ללא דרישה של עיסוק סביר אחר התואם את הכשרתו או השכלתו או ניסיונו.

נעזוב לרגע את הנושא הביטוחי ונספר לכם כי עם השנים החל מצבו הנפשי של עומר להתערער והוא החל לסבול מאפיזודות דיכאוניות שנבעו מעייפות שנמשכה לאורך כל שעות היום ובהמשך ממכאובים פיזיים משמעותיים שלא הבין את פשרם. רק לאחר בירורים רבים ובדיקות ע"י טובי המומחים אובחן עומר כמי שסובל מפיברומיאלגיה (דאבת השרירים).

מהי פיברומיאלגיה ? בקליפת אגוז נציין כי מדובר בתסמונת הבאה לידי ביטוי בכאב כרוני ברקמת החיבור ובשרירים. הכאב מופיע ברגישות עזה במקומות רבים בגוף והוא מלווה בעייפות כרונית, כאבי ראש וסחרחורות ולעיתים קשיי ריכוז, קשיי זיכרון, חרדה ודיכאון. בין 2% ל- 8% מהאוכלוסיה לוקים בתסמונת בדרגה כזאת או אחרת.

נחזור לעומר.

לאחר שאובחן כמי שסובל מפיברומיאלגיה, פנתה אלינו רעייתו של עומר וביקשה כי נסייע לה בתביעה כנגד קרן הפנסיה בה בוטח. הפניה אלינו נעשתה ממש בדקה ה 90, שכן זמן קצר לאחר הפניה למשרדנו זומן עומר לוועדה רפואית של קרן הפנסיה.

לצורך הכנת עניינו של עומר לקראת הוועדה, דאגנו לאסוף את מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי והפנינו את עומד לבדיקת מומחה בכיר לרפואה תעסוקתית אשר בדק את עומר וכתב חוות דעת מקיפה המתארת נכוחה את מצבו הרפואי והתפקודי – כמו גם עיסוקיו וכישוריו והסיבות בעטיין הוא אינו יכול עוד לבצעם, אף לא בשיעור חלקי.

מצוידים בחוות הדעת ובכל התיעוד הרלוונטי הופענו יחד עם עומר בדיון שהתקיים בוועדה הרפואית של קרן הפנסיה. לאחר שעות ממושכות של טיעונים והצגת אסמכתאות ובדיקתו של עומר ע"י מומחי הקרן (וכפי שהתברר לנו לאחר זמן קצר) עלה בידינו לשכנע את הוועדה הרפואית כי עומר נמצא באי כושר עבודה מלא לעיסוקו, כמו גם לכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, או השכלתו, או ניסיונו.

ואומנם, לאחר מספר ימים, התקבלה במשרדנו הכרעת הוועדה הרפואית לפייה עומר אינו יכול לעבוד בכל עבודה מתאימה עבורו והוא נחשב כ"נכה מלא" עפ"י ההגדרה הקבועה בתקנון הקרן המזכה את עומר בפיצוי חודשי משמעותי (בגובה 75% משכרו) ושחרור מלא מתשלום הפרמיות (הגמולים) המשולמים לתוך הפוליסה שלו ע"י קרן הפנסיה במקומו.

תביעתו של עומר אושרה, בשלב זה, לתקופה של 36 חודשים, לאחריהם וככל שלא יחול שיפור במצבו, אנו נפנה שוב בשמו ויחד עמו לוועדה הרפואית ונדרוש כי הקרן תמשיך ותכיר בו כמי שנמצא באי כושר עבודה מלא.

אז מהן המסקנות המתבקשות:
• שימרו על הכיסויי הביטוחי שלכם ועל זכויותיכם והיוועצו תמיד עם גורם מקצועי (כמו עו"ד המתמחה בדיני ביטוח/יועץ פנסיוני /סוכן ביטוח) בטרם החלטתם לבטל, או לשנות כיסוי ביטוחי. דעו כי קיימים פתרונות גם במקרה ואינכם עובדים תקופה מסוימת (כמו, לדוגמא, להעביר את הפוליסות להסדר ריסק המפחית משמעותית את גובה הפרמיה).
• אם לקיתם, חלילה, במחלה או עברתם תאונה, תקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) בכדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם.
• תזכרו: טיפול מקצועי, מהיר והחלטי ישפר את מצבכם מקצה לקצה.