לא בכושר

מבוטחים נתקלים לא פעם בכתף קרה מצד חברות הביטוח, המפרשות את ההגדרה העמומה בסעיף אובדן כושר עבודה בפוליסה, באופן השולל את הזכאות לתגמולים

עם העלייה בתוחלת החיים בישראל , עולות גם שנות העבודה.

על מנת להגן עצמנו מיום סגריר, נוהגים רבים לרכוש לעצמם ביטוח מפני אובדן כושר עבודה – עקב תאונה או מחלה – במסגרת ההפרשות לחיסכון הפנסיוני וביטוח המנהלים או  במסגרת פוליסה פרטית.

רבות מהפוליסות הנפוצות כיום בשוק, עבורן אנו משלמים פרמיות של עשרות עד מאות ולעיתים אלפי שקלים מדי חודש, אינן פוליסות עיסוקיות (פוליסות המבטחות את העיסוק שלנו עד קרות האירוע) אלא פוליסות רגילות הכפופות בנוסף לעיסוקנו הקודם גם תנאי של "עיסוק סביר אחר".

פוליסות אלו כוללות ברגיל דרישה של איבוד כושר העבודה באופן מלא (למעלה מ-75%) או  חלקי ( 25%-75%) לעסוק בעיסוק הקודם או בעיסוק סביר אחר "המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו" של המבוטח.

אלא שבמבחן התוצאה מתברר כי בהגיעם למצב בריאותי המונע מהם לעבוד, נתקלים המבוטחים לא פעם בכתף קרה מצד חברות הביטוח וקרנות הפנסיה המוצאות דרכים לפרש את ההגדרה העמומה באופן השולל את הזכאות לתגמולים (גם במקרים בהם מדובר בתקופת פיצוי של שנים); התנהלות  הגוררת פניות רבות לערכאות, שם הנטל הוא על המבוטחים להוכיח את טענותיהם ומצבם הבריאותי – לרוב בהליכים ארוכים ויקרים.

הגדרת עיסוק סביר

קושי נוסף נובע מכך כי רוח הפסיקה איננה אחידה. לא לפני זמן רב קבע בית המשפט המחוזי בתל אביב, בעניין תביעת אי כושר עבודה של קבלן שיפוצים, כי "עיסוק סביר" הוא עיסוק שאינו פוגע באופן משמעותי בכושר המבוטח להשתכר וכן מתאים לאורח חייו. באותו מקרה דחה בית המשפט את עמדתה של חברת הביטוח וקבע כי המבוטח אינו כשיר לעבוד כמנהל עסק של שיפוצים, בין השאר, היות ועיסוקו בפוליסה הוגדר כ"קבלן שיפוצים העובד בעצמו".

לו חפצה המבטחת, הבהיר בית המשפט, לשמור בידיה את הזכות לטעון שבמקרה שהמבוטח יוכל לנהל עסק של שיפוצים רגילים היא תהיה פטורה מחבות, הרי שמכוח חובת הגילוי המוגבר היה עליה להסביר זאת למבוטח "ברחל ביתך קטנה" עם הוצאת הפוליסה ולוודא באופן אפקטיבי את מודעותו לכך.

מציאת עבודה מתאימה

מאידך, במחוז שכן, דחה בית משפט השלום בכפר סבא את טענותיו של חשמלאי רכב כבן שישים (שנקבעה לו קרוב ל-70% נכות צמיתה בביטוח הלאומי), עת קבע כי הלה אינו עומד בתנאי ההגדרה שלעיל שכן הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת.

השופט הזכיר כי יש לפרש את המונחים "ניסיון", "הכשרה" ו"השכלה" בהגדרה, כבעלי זיקה לעיסוקו של המבוטח עובר למקרה הביטוח ולא זהות. במקרים אחרים, למשל בתביעות על פי תקנון קרן הפנסיה, פניה לערכאות יכולה  לשנות ואף לפסול  קביעות של ועדות הרפואיות הדנות במצבי אי כושר, עת  פעלו בחריגה מסמכות או בניגוד עניינים .

בית הדין האזורי לעבודה בירושלים חזר וציין השנה כי "עבודה מתאימה" אחרת של החבר (המבוטח) בקרן הפנסיה, כוללת שני אלמנטים: סוג העבודה והנתונים האישיים של החבר. מבחינת "סוג העבודה", הזכיר בית הדין, יש לבדוק את העבודה שעשה החבר בתקופה האחרונה לפני שנוצרה הנכות; ואשר למקום העבודה יש לוודא, כי ניתן למצוא לחבר עבודה מתאימה במרחק סביר ממקום מגוריו, כך שהוא אינו חייב לעבור למקום מגורים אחר; בכל הנוגע לנתונים האישיים נקבע יש להתחשב בניסיונו ובמעמדו בעבודה, בהכשרתו המקצועית, ברמת השכלתו, ובמצב בריאותו וכושרו הגופני.

המשך גביית הפרמיות

אלמנט נוסף  הוא תוקף הפוליסות. רבים לא יודעים אך כיסוי אי כושר עבודה מוגבל  בזמן ועפ"י רוב הוא יסתיים בגין 65 או בגיל 67. מכל מקום תוקף הכיסוי נעלול להיות מושפע גם מדיני החוזים. לדוגמא, במקרה שהגיע לאחרונה לבית המשפט השלום בתל אביב, נדון מקרה בו פוליסת ביטוח מנהלים, שכללה גם כיסוי אי כושר, פקעה לאחר 15 שנה ללא ידיעתו של המבוטח, שבין לבין עבר התקף לב.

למזלו של האחרון בית המשפט קבע כי המבטחת יצרה כלפיו מצג בזמן שגבתה ממנו פרמיות בגין אובדן כושר עבודה, ובכך נתנה "הצעה" כמובנה בדיני החוזים, והמבוטח, אשר המשיך ושילם את הפרמיה, ביצע "קיבול" ובכך הוארך תוקף הכיסוי הביטוחי,.

צפוי שינוי רגולטורי

כמו כן, הענף זכה השנה גם להתערבות רגולטורית משמעותית עם פרסום טיוטת חוזר המפקחת בחודש אפריל. המפקחת סבורה כי השונות הרבה בתנאי פוליסות אי הכושר מקשה על המבוטחים הפוטנציאלים לערוך השוואה בין התכניות השונות, ובשל כך הם מקבלים החלטות לא מושכלות.

לאור האמור קובע הפיקוח על הביטוח, בין השאר, מבנה תכנית לביטוח אחיד ומודולרי בכל הפוליסות, הכולל תכנית בסיסית וקבועה שתאפשר בעתיד יצירת "מחשבון כושר עבודה",  להשוואה יעילה בין הביטוחים.

כעת נותר להמתין ולראות האם התערבות הרגולטור והתגבשות הפסיקה יתרמו לשיפור איכות המוצר,  ברגע המבחן.