לגזור ולשמור: איזה ביטוח סיעודי יש לכם?
מה הוא צריך לכלול, כיצד תוכלו לממש אותו ומה קורה אם הגשתם תביעה ונתקלתם בדחייה? זה אולי לא נראה כך עכשיו, אבל ביטוח סיעודי הוא אחד הביטוחים החשובים שתצטרכו לדאוג לו. כן, כבר מעכשיו; עו"ד עודד שטרנברג עם כל מה שצריך לדעת על ביטוח סיעודי
זה אולי לא נראה לכם ככה עכשיו, אבל ביטוח סיעודי הוא מהביטוחים החשובים ביותר שקיימים.
הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה ומשענת כלכלית לחולה (המבוטח) ומשפחתו בשלב בו יזדקק לסיעוד. מצב סיעודי מתייחס למקרה בו אין לאדם אפשרות לבצע "X" או יותר מפעולות יום יומיות בסיסיות הנקראות – Activities of daily living או במקרה בו הוא זקוק להשגחה במרבית שעות היממה בשל מצב של "תשישות נפש" (לדוגמא, כתוצאה ממחלת אלצהיימר או דמנציה). על פי ההגדרה הרווחת, הפעולות היום-יומיות הבסיסיות שבהן מדובר הינן:
לקום ולשכב
להתלבש ולהתפשט
להתרחץ
לאכול ולשתות
לשלוט על הסוגרים (צרכים)
לנוע באופן עצמאי.
במידה ואתם נמצאים במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה, בדרך כלל יעמדו בפניכם שתי אפשרויות: פיצוי כספי עבור כל חודש בו תמצאו במצב סיעודי (ללא קשר להוצאה שלנו בפועל) או בדרך של שיפוי (בהתאם להוצאה שלנו בפועל ובכפוף להמצאת קבלות).
איזה ביטוח סיעודי יש לכם?
כיום, קיימים מספר סוגים של ביטוח סיעודי:
1. ביטוח קבוצתי: ביטוח המיועד לקבוצת אנשים, שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברות הביטוח. ביטוחים אלה נעשים על פי רוב באמצעות ועדי עובדים של גופים גדולים כמו בנקים, חברת חשמל, ארגון נכי צה"ל וכיוצא בזה.
במקרים רבים החולה ומשפחתו אינם ערים לקיומו של הביטוח הקבוצתי וכתוצאה מכך הם מפסידים זכויות וכספים רבים שיכלו לשפר את איכות חיי החולה ומשפחתו ללא הכר. ההמלצה לכל מי שהוא או יקיריו סובלים ממצב בריאותי שמונע מהן לבצע, ולו באופן חלקי, חלק מפעולות היום יום, להתייעץ עם איש מקצוע הבקי בתחום ולבצע בדיקה מקיפה שמטרתה לגלות כל כיסוי ביטוחי (פרטי או קבוצתי) וכל כיסוי ביטוחי נוסף שיכול לסייע לחולה ומשפחתו. מניסיון, חיפוש כזה יכול לגלות כיסויים ביטוחים רבים שמשפרים באופן משמעותי את איכות חיי החולה ומשפחתו.
2. ביטוח דרך קופות החולים: כדאי לכם לבדוק בקופת החולים בה אתם חברים אם יש לכם ביטוח סיעודי דרך הקופה. כמחצית מחברי קופות החולים מבוטחים ביטוח סיעודי. שימו לב שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים ('כללית מושלם', 'מכבי מגן כסף/זהב' 'מאוחדת עדיף/שיא' ו'לאומית כסף/זהב'), והוא ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף.
3. ביטוח פרטי: אם אינכם מבוטחים דרך הקופה, כדאי לכם לברר האם יש לכם כיסוי סיעודי שנרכש על ידכם באופן פרטי או דרך קולקטיב כזה או אחר. הדרך המומלצת לבדיקת הכיסויים הביטוחים שעשיתם באופן פרטי הנה באמצעות הדו"חות השנתיים שאנו מקבלים מחברות הביטוח (בדרך כלל בסביבות מרץ – מאי של השנה העוקבת), בהם מפורטים הכיסויים הביטוחיים שרכשנו וסכומי הביטוח במקרה ואתם לא מחזיקים בידיכם את הפוליסה עצמה או במקרה בו הפוליסה טרם נמסרה לכם.
דרך נוספת הנה באמצעות בדיקת תלוש השכר שגם ממנו ניתן לדלות חומר רב הנוגע לכיסויים ביטוחים שרכשתם או נרכשו עבורכם.
באילו מקרים התביעה יכולה להידחות?
חשוב לציין, כי בהתאם לחוזרים שהוציא המפקח על הביטוח נקבע כי פוליסות שיימכרו או יחודשו החל מחודש ספטמבר 2003 יעניקו תגמולי ביטוח בשיעור של 50% לפחות למקרה בו המבוטח אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות. עוד נקבע כי פוליסות שיימכרו או יחודשו החל מיום 1.1.2005 יזכו את המבוטח ב 100% מתגמולי הביטוח במידה והוא נמצא במצב של תשישות נפש כמפורט לעיל.
כיום, קיימות פוליסות רבות בהן אף נקבע כי הזכאות לתשלום תגמולי ביטוח קיימת גם במידה והמבוטח אינו יכול לבצע רק 2 מתוך הפעולות היום יומיות, כאשר אחת מהן היא אי שליטה על סוגרים. מכל מקום, יש לבדוק היטב את תנאי הפוליסה ולהיוועץ, במידת הצורך, עם איש מקצוע שכן במקרים רבים המבוטחים לא ערים למכלול הכיסויים הביטוחים אותם יכלו לממש בקרות המקרה הביטוחי (מקרה סיעוד, מחלה, תאונה, ניתוח, פטירה ועוד).
דחיית תביעה בשל "מצב רפואי קודם":
במקרים לא מעטים נדחית התביעה בנימוק להתקיימותו של סייג לכיסוי הביטוחי הנקרא "מצב רפואי קודם". במילים אחרות, לטענת המבטחת המצב הסיעודי נגרם, בעיקר, כתוצאה ממצב רפואי שקדם לעשיית הביטוח. יש לבחון היטב את טענת המבטחת וזאת, בין השאר, באמצעות עיון בתיק הרפואי וכל חומר רפואי אחר הרלוונטי לטענה ולוודא כי אכן תנאי הסייג מתקיימים. לצורך כך אף מומלץ לעיין היטב בתנאי הפוליסה.
בנוסף, בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, בפוליסות סיעוד שנעשו לאחר יום 1.3.2004 מוגבל תוקף הסייג של מצב רפואי קודם לתקופה של שנה מיום תחילת הביטוח וזאת, למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה פחות מ 65 שנים. למי שגילו בעת הכניסה לביטוח היה 65 שנים או יותר, מוגבל הסייג לחצי שנה בלבד מיום תחילת הביטוח.
דחיית תביעה בשל "הפרת חובת הגילוי":
במקרים רבים דוחה המבטחת את התביעה בטענה כי המבוטח העלים ממנה מידע רפואי מהותי ולא השיב תשובות מלאות וכנות לשאלות עליהן נשאל במסגרת הצהרת הבריאות אותה מילא בטרם כניסתו לביטוח. במקרים נוספים עולות טענות להפרת חובת הגילוי היזום. דהיינו, המבוטח לא מסר מידע המהותי לחברת הביטוח למרות שכלל לא נשאל לגביו. (לדוגמא במקרה בו הקבלה לביטוח לא הותנתה במילוי הצהרת בריאות).
רצוי ומומלץ לבחון היטב את הטענה באמצעות גורם מקצועי שכן במקרים לא מעטים, לאחר איסוף מלוא החומר ובחינת טענת המבטחת באופן מעמיק מתברר כי למרות טענת המבטחת זכאי המבוטח לממש את זכויותיו הקבועות בפוליסה.
דחיה בשל אי התקיימות מקרה הביטוח:
במקרים רבים טוענות חברות הביטוח כי לא התקיים מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה. לדוגמה: "מעיון ודיון מעמיק בממצאי הבדיקה עולה כי על פי ההערכה הפסיכו-גריאטרית אינך עונה על הגדרת תשוש נפש. בנוסף, על פי מסמכים המצויים בתיק אינך עונה על הגדרת צורך סיעודי גם בתחום ה- ADL. לצערנו על פי תנאי הפוליסה, המצב הנ"ל אינו מזכה בגמלת סיעוד ולפיכך אנו נאלצים לדחות את התביעה".
במקרים כאלה מומלץ למבוטח או לבני משפחתו לפנות בהקדם האפשרי לעזרה מקצועית שכן במקרים רבים, ולאחר שהובא בפניהם חומר נוסף או הועלתה טענה שלא הובאה קודם לכן, שינו חברות הביטוח את עמדתן וקבעו כי המבוטח נמצא במצב סיעודי.
לסיכום,
אם מי מכם או מבני המשפחה נמצא במצב סיעודי, עליכם לבדוק היטב האם קיימת פוליסת סיעוד ומה היא כוללת. בנוסף חשוב לא "להרים ידיים" במקרה בו תביעתכם נדחית על ידי חברת הביטוח, שכן יש פעולות רבות שניתן לעשות גם לאחר דחית התביעה במטרה להביא בסופו של יום למצב בו תממשו את הזכאות שלכם לקבלת תגמולי הסיעוד להם הנכם זקוקים בשעת צרה. רק בריאות.
נכתב ע"י עו"ד עודד שטרנברג