איך חברות הביטוח חומקות מחבותם החוזית והביטוחית?

דנית, דור שני למשפחת חקלאים בקיבוץ במרכז הארץ בת 51 עבדה בחקלאות כל חייה (עבודה פיזית גרידא). היא אהבה את חיי הקיבוץ ואת עבודתה והקימה את ביתה לצד הוריה ועבדה כשכירה במשק.

לצערה של דנית, בהיותה בת 40 החלה לסבול מבעיות רפואיות רבות שנכרכו זו בזו. יתר לחץ דם, סוכרת קשה, דלקת מפרקים וטרשת נפוצה שגבו את מחירן הפיזי והנפשי עד שדנית נאלצה להיפרד ממקום עבודתה היות ולא יכלה עוד לבצע את עבודתה, או לתרום לתפעול המשק בשל מגבלותיה הרבות.

דנית הוכרה ע"י הביטוח לאומי כמי שנמצאת במצב של אי כושר עבודה בשיעור של 100%.
חברת הביטוח בה בוטחה, הכירה אף היא בזכאותה של דנית לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, זאת למשך 5 שנים רצופות.

לאחר 5 שנים בהם קיבלה דנית תגמולי ביטוח מלאים ושוחררה בהתאמה מתשלומי פרמיות עבור הפוליסה, זומנה דנית לבדיקות רפואיות מטעם חברת הביטוח לשם בחינת כושר עבודתה.
שני המומחים מטעם חברת הביטוח- רופא תעסוקתי ורימטולוג – קבעו כי מצבה של דנית החמיר וכי אין ביכולתה לחזור ולעבוד במשק. כמו כן, נרשם בחוות דעתו של מומחה התעסוקה כי הוא מעריך שדנית כשירה לעבוד בכל עבודה שאינה פיזית המתבצעת בישיבה וללא הרמת משאות כבדים, בהיקף של 50% משרה. כגון: עבודה משרדית, מזכירה, פקידה וכד'

חודש לאחר מכן ביקשה דנית לקבל את עמדת חברת הביטוח להמשך הזכאות ובשיחת טלפון ממוקד חברת הביטוח נאמר לה כי בהתאם לממצאי הבדיקות הרפואיות שנערכו לה היא אינה זכאית עוד לקבלת תגמולי ביטוח לאובדן כושר עבודה מוחלט, אלא לתגמולי ביטוח לאובדן כושר עבודה חלקי בלבד בשיעור 50%.

זה הזמן לציין כי בהתאם לתנאי הפוליסה שבה בוטחה דנית יש לראות את דנית כמי שנמצאת במצב של אובדן כושר עבודה מוחלט אם:
כתוצאה ממחלה או תאונה שאירעו לה נשלל ממנה, בשיעור של 75% לפחות, הכושר לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסקה ב- 5 שנים שקדמו למקרה הביטוח.
עוד נציין כי בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח חברת הביטוח מחויבת לתת את עמדתה באופן מנומק במסמך כתוב ולא בטלפון – כך שעמדה שניתנת בטלפון ללא מכתב נלווה, אינה תואמת את הוראות הדין.

עם קבלת הבשורה המרה פנתה דנית למשרדנו.
לאחר בירור מעמיק ובחינת מסמכי הפוליסה, התיעוד הרפואי, קבלת הקלטות ותמלול שיחות הטלפון שנערכו עם חברת הביטוח, כמו גם קבלת חוות הדעת מומחים מטעם חברת הביטוח; הבנו מייד כי חברת הביטוח דחתה את התביעה שלא כדין ובניגוד להוראות הפוליסה.

ומדוע? דנית בוטחה בפוליסה "עיסוקית" במקצוע בו עסקה ב 5 השנים שקדמו למקרה הביטוח (אז שימשה דנית כעובדת משק). להבדיל מפוליסה "מקצועית" בה נדרש המבוטח להוכיח כי אין ביכולתו לעבוד במקצועו וגם בעיסוק סביר אחר, בפוליסה עיסוקית אין דרישה להוכיח כי אין באפשרותך לעסוק "בעיסוק סביר אחר".

לכן, קביעת מומחה התעסוקה מטעם חברת הביטוח לפייה אין באפשרותה של דנית לשוב ולעסוק בעיסוקה במשק, הייתה אמורה להביא לכך כי חברת הביטוח תקבל, ללא סייג, את תביעתה ותשלם אותה במלואה!.

לאור האמור הגשנו באופן מידי תביעה לבית המשפט וזמן קצר לאחר שהתביעה התקבלה במשרדי חברת הביטוח, החליטה המבטחת לחזור בה מעמדתה ולאשר את תביעתה של דנית באופן מלא.

היום דנית ממשיכה לקבל לקבלת תגמולי ביטוח חודשיים מלאים וחברת הביטוח גם משלמת במקומה את כל הפרמיות – שחלק ניכר מהן נצברים לטובתה של דנית כסוג של תכנית חיסכון.

דנית, כמו רוב המבוטחים, לא הייתה מודעת ולא היה ביכולתה לדעת כיצד לפעול לבדה באופן מהיר והחלטי כנגד החלטותיה השרירותיות של חברת הביטוח.

לכן אנו שבים וממליצים לכם להתייעץ עם הגורמים המקצועיים המתאימים במקרי חירום בהם נעשה ניסיון לשלול מכם את זכויותיכם. טיפול מקצועי, מהיר והחלטי יכול לשנות את מצבכם מקצה לקצה.