פרשנות היא חלק משמעותי מחיינו. היא משפיעה על מקבלי ההחלטות, על שופטים וגם עלינו ועל ההחלטות שאנו מקבלים . כך גם לגבי פוליסות ביטוח שפרשנות שלהן עלולה לחרוץ את גורל תביעת המבוטח.
שתי דוגמאות של שני תיקים שונים, בחברות ביטוח שונות, של שני לקוחות שרכשו פוליסת ביטוח וביום בו נזקקו לה, גילו כי חברת הביטוח מסרבת לשפות אותם לאור הדרך בה היא מפרשת את הפוליסה.
שלי, לקוחת המשרד, מועמדת להשתלת כליה, בוטחה במסגרת עבודתה כמנתחת מערכות בחברת הייטק בפוליסה המכסה פיצוי חד פעמי להשתלות בחו"ל. לאחר שעזבה את עבודתה, עקב מצבה הבריאותי, המשיכה את הפוליסה הקבוצתית כפוליסת פרט בידיעה כי כל הכסויים תקפים.
כאן חשוב להבהיר כי על פי החוק ובמרבית המקרים, מי שעובר מביטוח קולקטיב/קבוצתי לביטוח פרטי, זכאי לקבל לכל הפחות את התנאים אותם קיבל בפוליסה הקודמת ולעיתים אף טובים יותר.
במעבר כזה גם לא נדרשת הצהרת בריאות חדשה.
היות ומצב בריאותה של שלי לא היה תקין והיא נזקקה להשתלה, שקבלה את הטלפון המיוחל כי נמצא לה תורם מתאים בארץ, פנתה באושר לביצוע ההליך.
ההשתלה עברה בהצלחה ושלי הקדישה את זמנה להחלמתה.
לאחר זמן מה פנתה שלי לחברת הביטוח למימוש זכותה לפיצוי היות וידעה כי בפוליסה בה היא מבוטחת ישנו סעיף הפיצוי במקרה של השתלה והיא נזקקה לו לכיסוי הוצאותיה והחלמתה.
חברת הביטוח מצידה איחלה לשלי בריאות שלמה אך סירבה לפצותה.
במכתבה טענה חברת הביטוח כי הפוליסה של שלי אינה כוללת סעיף פיצוי למקרה של השתלה ולכן אין עילה לדרישתה.
התשובה הפתיעה את שלי שכן חודשים ספורים לפני המקרה קבלה את הדו"ח השנתי מחברת הביטוח והסעיף על בסיסו הגישה את התביעה דווקא הופיע.
שלי פנתה למשרדנו.
לאחר ברור מקיף ולמידת כל הפרטים הקיימים בתיק, הוברר לנו כי הסתמכותה של שלי על קיומו של הכיסוי היה על סמך הפוליסה הקבוצתית שהייתה לה בעבר וכללה \ סעיף פיצוי חד פעמי להשתלות. סעיף זה אף הופיע בדוחו"ת ששלי קיבלה לאחר שעברה מהביטוח הקבוצתי לביטוח הפרט. רק בדף פרטי הביטוח (ששלי לא קיבלה קודם למקרה) הופיע סעיף שונה מכפי שהיה בביטוח הקבוצתי..
נעזוב לרגע את שלי ונעבור למקרה של מיכאל.
מיכאל, אדריכל במקצועו, עבד במשרד מוביל ואובחן בצעירותו עם תסמיני מחלת הפסוריאזיס. תופעות המחלה היו מינוריות ותחת שליטה כל חייו הבוגרים עד שהמחלה התפרצה עם הגיעו לגיל 40.
בחלק מהמקרים המחלה פוגעת בעיקר בעור, אך ישנם מקרים בהם התפרצות והתפשטות המחלה גורמים גם לכאבים קשים ואף לדלקת פרקים ופגיעה תפקודית ואף לפגיעה נפשית.
לצערו של מיכאל שהיה בתקופה מאוד מצליחה בעבודתו המחלה התפרצהת בעוצמה גבוהה והביאה אותו למצב בו הוא סובל מאי תפקוד של ידו הימנית. הכאבים והמראה הקשה גרמו למיכאל לא רק לפגיעה פיזית, אלא גם לפגיעה רגשית עד שלבסוף הוא נאלץ לעזוב את עבודתו.
לאחר תקופה לא פשוטה בה ראה כי לא חל כל שיפור במצבו, ו בהמלצת סוכנות הביטוח, פנה מיכאל לחברת הביטוח בתביעת לקבלת תגמולי ביטוח ושחרור מפרמיות בשל אי כושר עבודה. רופאיו אישרו כי הוא אינו יכול לשוב לעבודתו היות והוא סובל מכאבים בכל הגוף ואף בפרקים ובמיוחד בגלל מצבו הרגשי המדורדר. מיותר לציין כי כאדריכל מיכאל תכנן וליווה פרוייקטים גדולים בהם נדרשות יכולות קוגנטיביות והתמודדות כמו שימוש במחשב, עמידה בלחצים, בניית דגמים ומפגשים עם לקוחות ואנשי מקצוע. לצערו של מיכאל, מצבו הרפואי התפקודי ובעיקר הנפשי, מנעו ממנו מלהמשיך ולעשות זאת.
ולמרות זאת ולהפתעתו, חברת הביטוח דחתה את פנייתו וטענה כי מקרה הביטוח אינו מכוסה, שכן הוא קשור לבעיות נפשיות שאינן מכוסות בפוליסה לאור חריג לכיסוי הביטוחי בעניין זה.
גם מיכאל הגיע למשרדנו.
לאחר שלמדנו את פרטי המקרה הפננו את מיכאל למומחים בתחומי העור והראומטולוגיה אשר קבעו כי מצבו של מיכאל תואם נכות לצמיתות בשיעור של 80% והוסיפו כי מיכאל איבד לחלוטין את יכולתו וכושר עבודתו מיכאל לשוב לעיסוקו כאדריכל ואף לכל עיסוק סביר אחר וזאת עקב מצבו הפיסי הרעוע וללא קשר למצבו הנפשי (החמור כשלעצמו).
כאשר שוחחנו עם מיכאל הבנו מייד כי מיכאל לא היה מודע לסייג לו טענה חברת הביטוח ו אם היה מוצג בפניו תנאי זה בתחילת הביטוח, הוא היה מוסיף אם צריך כמה שקלים והיה מבטל אותו או עושה ביטוח בחברה אחרת בה הסייג אינו מופיע
כמו שבטח ראיתם, שני המקרים עוסקים באותו עניין. פרשנות של פוליסת ביטוח.
עפ"י חוק חוזה הביטוח ובהתאם לפסיקתו של בית המשפט העליון, ישנם מספר כללים שעוזרים לנו בבואנו לפרש מסמך כמו פוליסת ביטוח. אחד מהם אומר כי במידה וניתן לפרש באופן סביר ובשני אופנים שונים ומנוגדים פוליסת ביטוח, או אם קיימת אי בהירות בסעיף כלשהו בפוליסה – יש להפעיל את הכלל כנגד המנסה שמשמעו, אם מי שניסח את הפוליסה (כצד החזק לעסקה) לא הבהיר באופן מספק תנאי מתנאי הפוליסה, או הגדרה מהגדרותיה, או סייג מסיגייה – יפעל הדבר כנגדו והפירוש שמיטיב עם המבוטח יגבר.
בשני המקרים עליהם סיפרנו הייתה אי בהירות בדרך בה נוסחה הפוליסה ובשני המיקרים חברת הביטוח לא הצליחה להוכיח כי הביאה לידיעת מבוטחיה (שלי ומיכאל) את הוראות הפוליסה וסיגייה, שיש בהם כדי לפגוע בזכויותיהם.
חברת הביטוח לא ווידאה כי שלי אכן יודעת כי הכיסוי החדש שלה אינו כולל כיסוי להשתלות
ומיכאל לא הבין ואיש לא הסביר לו על משמעות הכיסוי שקנה ועל החריג שעלול למנוע ממנו זכאות לפיצוי.
שתי חברות הביטוח נאלצו, לאחר דין ודברים נחוש ותכליתי עם משרדנו לקבל את תביעותיהם של שלי ומיכאל ולשלם להם את מלוא תגמולי הביטוח להם הם זכאים.
לסיכום: אם יש ספק אז אין ספק. אל תוותרו על הזכויות שלכם ואם אתם לא בטוחים לפני פעולה שאתם עומדים לעשות, אז תתייעצו עם מומחה בתחום.
בטרם הגשת תביעה למימוש זכויות לחברת הביטוח, או לכל גוף מוסדי אחר על אובדן כושר עבודה, אנו ממליצים לכל אחד ואחת מכם להיוועץ, ללא תשלום, עם משרדנו עורך דין אובדן כושר עבודה – זאת, ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה ובתבונה את צעדיכם הבאים, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
ליעוץ ללא תשלום או שאלות בנושא תביעות אובדן כושר עבודה, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
משרד עורכי דין שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות נזיקין וביטוח. למשרדנו הצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו בשל ניסיוננו והעמקת המקצועיות בכל תחומי התמחויותנו ואנו מספקים שירות ליווי למבוטחים בתביעות אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
* אם אתם מצויים באי כושר עבודה/ עומדים בפני תביעת אובדן כושר עבודה או שתביעת אובדן כושר עבודה שלכם נדחתה, פנו אלינו לייעוץ טלפוני ללא תשלום וללא התחייבות.
שילוב עורך דין אובדן כושר עבודה בשלב מוקדם ככל האפשר בהגשת תביעה לביטוח הפרטי או לביטוח הלאומי יספק מענה מקצועי מיידי ויבטיח את קבלת מירב הפיצוי ומיצוי הזכויות האפשרי במקרה שלכם /עבורכם.
תביעת אובדן כושר עבודה הינה תביעה מורכבת אשר דורשת מקצועיות וניסיון, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה קיימת, בשלב ראשוני לפני הגשת תביעה או אם הגשת תביעה וזו נדחתה.