ההבדל בין כיסוי לאובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים לבין כיסוי בקרן פנסיה בעת ברור החברות- תיאור מקרה

יואב, רו"ח בן 43, עובד בחברת ביו טק כסמנכ"ל כספים וחבר הנהלה מוערך בשל יכולותיו הגבוהות, המקצועיות, ראייתו המערכתית שהוכיחו עצמם לאורך שנות עבודתו.
כמו שאר עובדי החברה יואב בוטח במסגרת הסכם שערכה החברה בביטוח מנהלים בתנאים מאוד טובים.

יואב בחר לצאת לדרך עצמאית כיועץ חיצוני לאחר שחש מיצוי מתפקידו וביקש לעשות שינוי.
בעת עזיבתו וסיום יחסי עובד/מעסיק יואב היה עסוק בביסוס משרדו וגיוס לקוחותיו ולא דאג להעברת וביצוע תשלומי הביטוחים שלו ושמירתם ע"י "ריסק" והפוליסות סולקו. "סילוקה" של פוליסה הוא ביטול בפועל של הכיסוי הביטוחי. משמעות ביטול ריסק בכיסוי למקרה של אי כושר עבודה, או כיסוי למקרה של נכות מתאונה, או למקרה של מחלה קשה היא השארת הפוליסה בערך מסולק – רק הסכומים שנצברו עומדים לרשתו.

שנתיים מאוחר יותר קיבל יואב הצעה מאחד מלקוחותיו הגדולים אותה החליט לקבל ושב למעמדו הקודם כשכיר. במסגרת תנאי עיסוקו צורף לכיסוי ביטוחי בקרן פנסיה במסגרתה כיסוי של אובדן כושר עבודה/פנסיית נכות.

מה ההבדל בין כיסוי לאובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים לבין כיסוי בקרן פנסיה בבחינת החבות ?

קיים הבדל בין כיסוי לאובדן כושר עבודה בחברת ביטוח במסגרת ביטוח מנהלים (הביטוח הקודם שהיה ליואב) לבין כיסוי בקרן פנסיה. המשמעותי הוא שבקרן פנסיה הנוסח אחיד לכל תקנוני הקרנות והוא חלקי (כפי שאף נקבע בבית הדין הארצי לעבודה) ובפוליסה בחברת הביטוח- בו היה מבוטח ע"י המעסיק הקודם שבוטלה הוא בכך שהכיסוי שהיה ליואב הוא כיסוי "עיסוקי", לעיסוקו בלבד, ללא דרישה של עיסוק סביר אחר אשר תואם את הכשרתו או השכלתו או ניסיונו.

במהלך שנים אלו עבר יואב מספר אפיזודות דכאוניות, תשישות, ומצבו הנפשי הביא אותו לכדי מצב דכאוני מתמשך. יואב סבל פיזית מכאבים קשים שלאחר ברור רפואי ארוך אובחן כפיברומיאלגיה (דאבת השרירים)- כאב כרוני ברקמת החיבור ובשרירים. סמפטומי המחלה מאופיינים בכאבים הלווים בעייפות כרונית, כאבי ראש וסחרחורות, קשיי ריכוז, קשיי זיכרון, חרדה ודיכאון בדרגות שונות.

שהבין יואב כי אין ביכולתו להמשיך בעבודתו ולאחר קבלת האבחון פנה לקרן הפנסיה וזומן לועדה רפואית. אז פנה למשרדנו.

לאחר שאספנו ולמדנו את התיעוד הרפואי ולצורך הופעתנו יחד עם יואב בוועדה, הפנינו את יואב לבדיקת מומחה ברפואה תעסוקתית לצורך קבלת חוות דעת מקיפה למצבו הרפואי והתפקודי ביחס לעיסוקו ומדוע אינו יכול לחזור ולבצעו, אף לא באופן חלקי.

הופענו בפני הוועדה של קרן הפנסיה יחד עם יואב, בוועדה העלינו את טענותינו בליווי חוות הדעת והתיעוד הרלוונטי. לאחר זמן לא מבוטל של הצגת הטיעונים והמסמכים הרפואיים נערכה ליואב בדיקה רפואית ע"י מומחי הקרן. הוועדה שוכנעה כי יואב מצוי באובדן כושר עבודה מלא לעיסוקו, ולכל עיסוק סביר. (משוכה איתה ידענו להתמודד אשר לא היתה נדרשת להוכחה מול חברת ביטוח בפוליסה מסוג ביטוח המנהלים (כיסויו הקודם של יואב).

מספר ימים מאוחר יותר, התקבלה תשובתה של קרן הפנסיה בה נקבע עפ"י הכרעת הוועדה הרפואית כי יואב עונה להגדרה "נכה מלא" – מצוי באובדן כושר עבודה, המזכה אותו בפיצוי חודשי בגובה 75% משכרו המבוטח ושחרור מלא מתשלום הפרמיות (הגמולים) המשולמים לפוליסה שלו במקומו ע"י קרן הפנסיה.
התביעה אושרה ל 20 חודשים, שבסיומם, אם לא יהיה שינוי במצבו הרפואי והתפקודי של יואב תוגש על ידנו תביעת המשך לקרן.

המלצתנו

• שימרו על הכיסויי הביטוחי שלכם ועל זכויותיכם והיוועצו תמיד לפני שהחלטתם לבטל, או לשנות את הכיסוי הביטוחי שברשותכם בכל שינוי במצבכם עם גורם מקצועי (כמו עו"ד המתמחה בדיני ביטוח/יועץ פנסיוני /סוכן ביטוח)
• הקפידו להתייעץ תמיד עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) בכדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם בהגעכם חו"ח למצב בו נדרשתם לכך.
• טיפול מקצועי, מהיר והחלטי יכול וישפר את מצבכם מקצה לקצה.