במעברים מקצועיים, הפרטים הקטנים הופכים לקריטיים (תקציר מקרה)

עומר (שם בדוי), בתחילת שנות ה 40 לחייה, מהנדסת בהכשרתה, הועסקה כסמנכ״לית מערכות מידע בחברה ממשלתית אשר הובילה את הפרוייקטים הגדולים של החברה וזכתה להערכה בשל יכולותיה המקצועיות הגבוהות, ראייתה המערכתית ויכולות הניהול שלה.
כחלק מתנאי העסקתה, עומר בוטחה בפוליסה מסוג ביטוח מנהלים לפי הסכם מפעלי הכולל הטבות משמעותיות.

לאחר מס' שנים, עומר החליטה כי היא רוצה שינוי ואתגרים חדשים ובחרה לשנות את מעמדה משכירה לעצמאית ולשמש כמבקרת חיצונית המלווה חברות בפרוייקטים גדולים בתחום בארץ ובחול.
עזיבתה את החברה התקבלה בפירגון ההנהלה והיא אף הייתה ללקוחה הראשונה עימה עבדה. וכך הסתיימו יחסי עובד/מעסיק ועומר החלה לבנות את חלומה. עומר הייתה עסוקה בביסוס מעמדה מקצועית, והזניחה את צידו התפעולי של ניהול העסק, בין השאר שמירה על אבטחת עתידה ולא דאגה להמשכיות ביטוחיה השונים, והחשוב בינהם- ביטוח המנהלים ולכן הם סולקו. אשר המשמעות היא כי פועל בוטלו הכיסויים הביטוחים שהיו ברשותה בינהם, הכיסוי למקרה של אי כושר עבודה ובפוליסה נותרו רק יתרת הכספים שצברה.

שנתיים מאוחר יותר עומר קיבלה הצעה שלא יכלה לסרב לה בחברת סייבר איתה עבדה, לשמש כמשנה למנכ"ל החברה והיא שבה להיות במעמד שכירה. כחלק מתנאי העסקתה עומר צורפה הפעם לכיסוי ביטוחי בקרן פנסיה אליו צורפה כעמיתה חדשה.

נזכיר כי, כיסוי למקרה של אובדן כושר עבודה הנקרא בקרן פנסיה פנסיית נכות כפוף לנוסח אחיד לכל תקנוני הקרנות והוא חלקי (כפי שאף נקבע בבית הדין הארצי לעבודה) ואינו משתווה לכיסויי אובדן כושר עבודה בחברות הביטוח במסגרת ביטוח מנהלים /אחרים.

במקרה של עומר ההבדל בין הכיסויים למקרה של אובדן כושר עבודה היה משמעותי מאוד – הפוליסה שהייתה לה בחברת הביטוח- ממעסיקה הקודם שסולקה כאמור כללה כיסוי "עיסוקי", לעיסוקה בלבד, בעוד בקרן הפנסיה תבחן לעיסוקה או לעיסוק התואם את הכשרתה או השכלתה או ניסיונה וכן תעמוד בתקופת אכשרה.

עם השנים המאוד אינטנסיביות בעבודתה, עומר חוותה מספר אפיזודות דיכאוניות, תשישות, שלצערה התערערו לכדי מצב דיכאוני מתמשך. בנוסף החלה לסבול מכאבים קשים מתפשטים בגופה שאובחנו לאחר ברור מקיף שעשתה כפיברומיאלגיה (דאבת השרירים)- כאב כרוני ברקמת החיבור ובשרירים. הכאבים מלווים בעייפות כרונית, כאבי ראש וסחרחורות ולעיתים קשיי ריכוז, קשיי זיכרון, חרדה ודיכאון בדרגות שונות.

לאחר שהחליטה עם משפחתה כי אינה יכולה עוד להמשיך בעבודתה ועליה להיות מרוכזת בייצוב מצבה ובריאותה, עומר פנתה למשרדנו וביקשה שנטפל בדחיית תביעה כנגד קרן הפנסיה בה בוטחה, לאחר שהגישה אותה באמצעות ובעזרת סוכנות הביטוח עימה עבדה החברה בה הועסקה. במכתב הדחייה צויין כי עפ"י קביעתו של רופא הקרן, עומר יכולה להמשיך ולעסוק באופן מלא בעיסוקה בתום תקופת ימי המחלה שהיו ברשותה מאת רופא המשפחה.

לאחר שאספנו ובחנו את התיעוד הרפואי ואת פרוטוקול רופא הקרן וטענות הדחייה, הבנו כי החומר הרפואי ואופן מילוי התביעה שהוגשה מציג תמונה חסרה.

לצורך הגשת ערעור על החלטה ובקשת כינוסה של ועדה רפואית, הפנינו את עומר למומחה ברפואה תעסוקתית איתו אנו עובדים, ולאחר בדיקתה העביר המומחה הערכה רפואית מקיפה למצבה הרפואי והתפקודי ביחס ליכולות תעסוקתה, וקבע כי אין ביכולתה לעבוד במשרה מלאה או חלקית בעיסוקה כמשנה למנכ"ל ומנהלת מערכות מידע, או בעבודה אחרת התואמת את כישוריה, ניסיונה והשכלתה.

פעלנו להגשת הערעור מייד עם קבלת ההערכה הרפואית של מומחה התעסוקה. בבקשתנו העלנו את מלוא טענתנו הרפואיות והמשפטיות בהפניה למסמכים הרלוונטיים וכן דרשתנו כי בהרכב הועדה יהיה מומחה תעסוקתי, ראומטלוג ופסיכאטר. הועדה קיבלה את בקשת הערעור ונקבע מועד להתכנסותה.

הופענו עם עומר בפני הוועדה.

כאן חשוב להסביר כי מלבד עצם המעמד, הדיון המתקיים בין הרופאים למבוטח יוצר מתח שלעיתים המבוטח מתקשה לעמוד בו. כך קרה גם לעומר. צפינו כי על אף הכנתה על ידנו ייתכן ותהיה במצוקה.. ולכן, לאחר בדיקתה ע"י המומחים של הועדה, שהדיון נמשך ועומר החלה להראות סימני מצוקה בקשנו את רשות הועדה להפסקה, ולאחר מכן להמשיך את הדיון מולנו בלבד ללא נוכחותה. לאחר זמן לא מבוטל של טיעונים והצגת אסמכתאות ובהסתמך על הבדיקה הרפואית שנערכה בחלקה הראשון של הועדה, עלה בידינו לשכנע את המומחים כי יש לקבוע לעומר נכות מלאה- וכי היא מצויה באובדן כושר עבודה מלא לעיסוקה, ולכל עיסוק סביר התואם את הכשרתה וניסיונה. (מסוכה שידענו להתמודד איתה, ואשר לא היה נדרשת להוכחה לו עומר הייתה נשארת/ממשיכה את פוליסת ביטוח המנהלים שהייתה לה. שם הייתה נבחנת תעסוקתית רק ביחס לעיסוקה)

מספר ימים מאוחר יותר, התקבלה תשובת קרן הפנסיה אשר קיבלה את הכרעת הוועדה הרפואית בה נקבע כי עומר עונה להגדרה "נכה מלא" המזכה אותה בפיצוי חודשי (בגובה 75% משכרה המבוטח) ושחרור מלא מתשלום הפרמיות (הגמולים) המשולמים לתוך הפוליסה שלה במקומה ע"י קרן הפנסיה (מקיפה ומשלימה)

התביעה אושרה לשנה וחצי, לאחריהם באם לא יהיה שינוי במצבה של עומר תוגש על ידינו תביעת המשך לקרן הפנסיה לבחינת וקבלת המשך זכאותה.

המסקנות החשובות

• שימרו על הכיסויי הביטוחי שלכם ועל זכויותיכם והיוועצו תמיד עם גורם מקצועי בטרם החלטתם לבטל, או לשנות כיסוי ביטוחי.
• באם אתם מבצעים שינוי, וודאו כי ידועים לכם כל התנאים וההבדלים בין הכיסויים וכי הם מתאימים למצבכם הנוכחי והעתידי.
• באם וכאשר חו"ח אתם עומדים לפני הגשת תביעה התייעצו עם גורם מקצועי אשר מבין את עומקם של הדברים. טיפול מקצועי, מהיר והחלטי ע"י משרד מתמחה יכול לשנות את מצבכם מקצה לקצה.