האם יכולה חברת הביטוח יום בהיר אחד, לאחר 14 שנים בהם שילמה מדי חודש תגמולי ביטוח, לשנות לפתע את החלטתה ולהפסיק את תשלום התגמולים וכל זאת בטענה כי חזר לנו כושר העבודה ? התשובה היא כן.
האם עלינו לקבל החלטה שכזאת כגזרה משמיים? ממש לא.
האם אפשר וצריך להילחם בהחלטה שכזאת ולדרוש חזרה את התגמולים שמגיעים לנו? התשובה היא חד משמעית -כן!
יואב שהגיע אלינו לפני מספר חודשים התנסה במצב דומה.
הנה הסיפור שלו. במשך שנים רבות שימש יואב כמנהל עבודה באתרי בניה בחברת בניה גדולה מהמובילות בארץ. לפני 14 שנים, תוך כדי עבודתו, הרים יואב משא כבר ומיד החל להרגיש כאבים חדים וממושכים בגב התחתון.
לאחר שפנה לבירור רפואי התברר כי כתוצאה מהרמת המשא הכבד נגרמה ליואב פריצת דיסק גדולה בעמוד השדרה המותני. כתוצאה מכך נגרם ליואב לחץ על העצב והוא החל לסבול מהקרנות ונימולים ברגליים. תחילה טופל יואב במסגרת קופת החולים אך מאחר ומצבו לא השתפר הוא נאלץ לעבור ניתוח מורכב בעמוד השדרה אשר הותיר אותו עם מגבלה קשה בתנועות הגב התחתון ועם חוסר תחושה חלקי ברגליים.
יואב שהיה בן 44 בעת האירוע, הבין מהר מאד שחייו השתנו מקצה לקצה וכי המחיר הראשון והכבד שישלם הוא בחוסר יכולתו לחזור לעיסוק שכה אהב בניהול אתרי בניה.
אם בכך לא די, תוך חודשים ספורים הפך יואב מאיש משפחה פעיל לאדם מוגבל ביותר שאינו יכול להרים את ילדיו הקטנים ושאין ביכולתו לסייע בכל עבודות משק הבית.
עקב מצבו הבריאותי והתפקודי וחוסר יכולתו לשוב לעבודה, פנה יואב למימוש זכויותיו מכוח פוליסת ביטוח חיים הכוללת בין השאר, כיסוי למקרה של אי כושר עבודה.
ואומנם חברת הביטוח אצלה יואב בוטח הכירה בו כמי שנמצא באי כושר עבודה ושילמה לו את תגמולי הביטוח ובנוסף שילמה עבורו את הפרמיות. מדי תקופה ומסגרת הפעולות הנדרשות לה לבירור החבות, הפנתה חברת הביטוח את יואב לבדיקות על ידי מומחים מטעמה. אלה אחרונים בדקו את יואב ואישרו, פעל אחר פעם את המשך זכאותו לקבלת תגמולי הביטוח כמי שנמצא באי כושר עבודה.
אלא שלא לעולם חוסן!
יום אחד, מספר ימים לאחר קבלת מכתב המשך הזכאות ובאופן מפתיע, נתבקש יואב להיבדק פעם נוספת על-ידי שני מומחים מטעם חברת הביטוח (בתחום האורטופדי ובתחום התעסוקתי) אשר קבעו באופן תמוהה כי מצבו של יואב לא עונה עוד על הגדרת אי-כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה וכי יש באפשרותו לשוב לעבודה באופן מלא.
זמן קצר לאחר מכן קיבל יואב מכתב דחייה מחברת הביטוח השולל ממנו את המשך זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. בנוסף, לאור החלטת חברת הביטוח היה על יואב לשוב ולשם את פרמיות הביטוח (משימה על גבול הבלתי אפשרי בהתחשב בכך כי הכנסתו העיקרית של יואב הגיעה מחברת הביטוח, שעד אותו רגע שילמה לו את תגמולי הביטוח…).
אל משרדנו הגיע יואב כשהוא המום ומבוהל ובידו מכתב הדחייה.
לאחר שבחנו באופן מעמיק את טענות חברת ביטוח התברר לנו כי דחית התביעה נסמכת על שני נימוקים עיקריים: עמדת המומחים של חברת הביטוח שבדקו את יואב ודוחו"ת חקירה מהם הסיקה חברת הביטוח כי יואב שב לעבודה.
לגבי המומחים, חקירה מאומצת שלנו גילתה כי קביעותיהם מתעלמות ממצב בריאותו ותפקודו הכולל של יואב ובכלל זה התכחשות לתוצאות בדיקות עדכניות ואובייקטיביות שנערכו ליואב התומכות בטענותיו לגבי מגבלות מהן הוא סובל ומאידך סותרות את מסקנות הרופאים לגבי שיפור במצבו הרפואי והתפקודי.
באותו אופן מצאנו כי טענת חברת הביטוח בנוגע לחקירות סמויות שקיימה שגוייה אף היא. ראשית גילינו כי חוקרי חברת הביטוח פעלו בביצוע החקירה בניגוד להוראות תקנות החוקרים ובכך הפכו את החקירה על ממצאיה לבלתי קבילה. בנוסף, מסקנות החוקרים לפיהן יואב עובד היו שגויות אף הן שכן בפועל ובעצת רופאיו, יואב לא נשאר כל היום בביתו ומדי פעם הלך לשבת בבית עסק אותו מנהלים ילדיו.
לאחר שדאגנו לקבל את מלוא התיעוד הרפואי המלא, כמו גם מלוא מסמכי הביטוח הפנינו את יואב לבצע בדיקות עדכניות לאחריהם הוא נבדק על-ידי מומחים אליו הפנינו אותו (בתחום האורטופדי והתעסוקתי).
המומחים אליהם הפנינו את יואב בדקו אותו ולאחר שעיינו בתיעוד העדכני ובבדיקות העדכניות קבעו חד משמעית כי לא חל כל שיפור במצבו של יואב וכי הוא נמצא באי כושר עבודה מלא לעיסוקו וזאת, למרבה הצער, ללא כל צפי לשיפור.
לאחר קבלת חוות הדעת פנינו להכנת כתב תביעה מפורט שהוגש לבית המשפט ונמסר לחברת הביטוח. בכתב התביעה פירטנו באריכות את מחדלי חברת הביטוח, הפעולות הבלתי חוקיות שביצעו החוקרים מטעמה וקביעות המומחים מטעמה שנסתרות בתיעוד רפואי עדכני. לתביעה צורפו חוות דעת המומחים אליהם הפנינו את יואב כמו גם הבדיקות העדכניות שביצע ושלל אסמכתאות לכך כי הוא לא שב לכל עבודה.
זמן קצר לאחר שקיבלה את התביעה המשפטית לידיה ולאחר שבדקה העניין פעם נוספת ע"י מומחים מטעמה וע"י אנשי התביעות, החליטה חברת הביטוח לבצע סיבוב פרסה, לחזור בה ממכתב הדחיה ולהמשיך ולהכיר ביואב כמי שממשיך ונמצא באי כושר עבודה מלא. פועל יוצא מכך יואב מקבל ויקבל תגמולי ביטוח (ושחרור מתשלום הפרמיות) בשווי של כמיליון ₪.
משך הטיפול בתביעה במשרדינו מרגע פנייתו של יואב ועד השגת הזכאות כארבעה וחצי חודשים.
לכן חשוב שתדעו כי גם אם חברת הביטוח משנה את עמדתה ומחליטה לדחות את תביעתכם זו לא גזירה משמיים ויש מגוון דרכים לסייע לכם במאבקכם הצודק להשבת זכויותיכם.
בטרם הגשת תביעה למימוש זכויות לחברת הביטוח, או לכל גוף מוסדי אחר על אובדן כושר עבודה, אנו ממליצים לכל אחד ואחת מכם להיוועץ, ללא תשלום, עם משרדנו עורך דין אובדן כושר עבודה – זאת, ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה ובתבונה את צעדיכם הבאים, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
ליעוץ ללא תשלום או שאלות בנושא תביעות אובדן כושר עבודה, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
משרד עורכי דין שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות נזיקין וביטוח. למשרדנו הצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו בשל ניסיוננו והעמקת המקצועיות בכל תחומי התמחויותנו ואנו מספקים שירות ליווי למבוטחים בתביעות אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
* אם אתם מצויים באי כושר עבודה/ עומדים בפני תביעת אובדן כושר עבודה או שתביעת אובדן כושר עבודה שלכם נדחתה, פנו אלינו לייעוץ טלפוני ללא תשלום וללא התחייבות.
שילוב עורך דין אובדן כושר עבודה בשלב מוקדם ככל האפשר בהגשת תביעה לביטוח הפרטי או לביטוח הלאומי יספק מענה מקצועי מיידי ויבטיח את קבלת מירב הפיצוי ומיצוי הזכויות האפשרי במקרה שלכם /עבורכם.
תביעת אובדן כושר עבודה הינה תביעה מורכבת אשר דורשת מקצועיות וניסיון, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה קיימת, בשלב ראשוני לפני הגשת תביעה או אם הגשת תביעה וזו נדחתה.