דוד מול גולית

מבטחת סירבה לפצות מבוטח בפוליסת תאונות אישיות, למרות שלא צלחה בהרמת נטל הוכחת החריג

בימים אלה נפרדנו ממשאל חשין ז"ל שהיה אחד השופטים המיוחדים שכיהנו בעליון. באחד מיני רבים מפסקי הדין הציוריים שכתב, הוא תיאר בזו הלשון, את פערי הכוחות בעולם הביטוח: "אכן, חברת הביטוח והמבוטח-בכוח אין הם שווי כוחות: זו מן הנפילים והוא מקטני ארץ. וקטני ארץ, חכמים מחוכמים ככל שיהיו, אין בכוחם לעמוד כנגד הנפילים". על בסיס אותה הנחה נוצקו פסקי דין שעיצבו את הכללים הנהוגים בפרשנות של חוזה ביטוח, כפי שנראה במקרה הבא.

דוד (שם בדוי), אב לארבעה ילדים ומפרנס יחיד למשפחתו, ביטח עצמו בפוליסת תאונות אישיות בחברת הפניקס. לרוע המזל, באחד הימים היה מעורב באירוע ירי. דוד נפגע בכל חלקי גופו ונאלץ לסגור את עסקו. תלונה על המקרה הוגשה למשטרה ומיד לאחריה נאלץ דוד לעבור ניתוחים וטיפולים רפואיים כואבים וממושכים.

דוד פנה להפניקס בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח, אך זו סירבה לשלם. המחלוקת בין הצדדים הגיעה לערכאות והונחה על שולחנו של הרשם הבכיר אדי לכנר.

זכאות המבוטח

בבית המשפט התגוננה הפניקס וטענה כי אין במקרה זה זכות לדרוש תגמולים שכן דוד נפגע באירוע ירי על רקע פלילי; בד בבד הלינה על  שדוד, למרות דרישתה המפורשת, לא המציא לעיונה את תיק המשטרה כדי שתוכל לוודא כי האירוע אינו נופל בחריג הפוליסה.

לאחר ששמע את העדויות ובחן את הראיות הגיע הרשם לכנר למסקנה כי יש לקבל את התביעה.

הפוליסה שהוצאה על ידי הפניקס, מציין הרשם, הינה פוליסה תאונות אישיות המגדירה אירוע תאונה בזה האופן: "אירוע פתאומי, חד פעמי, אלים ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין, המהווה ללא תלות כל סיבה אחרת, את הסיבה היחידה הישירה והמידית לקרות מקרה הביטוח".

בתביעות ביטוח, מזכיר הרשם, נטל השכנוע בדבר קרות מקרה ביטוח מוטל על המבוטח, בעוד שעל המבטח, הטוען לפטור מאחריות, הנטל להוכיח קיומו של סייג לחבות. במקרה של ספק, מציין הרשם, יש להעדיף את הפירוש התומך בזכאותו של המבוטח; כללים אלה נועדו, בעיקר, לקרב את הממכר הביטוחי המופשט למוצר מוחשי, וכך לגשר על הפערים המובנים שבין המבטח למבוטח הצרכני, אם לא מראש, בשעת כריתת החוזה, הרי לפחות בדיעבד, לעת ההכרעה בסכסוך.

פיצוי לפגיעה

בכדי להכריע בשאלה האם המקרה שבפנינו נכנס בגדר "אירוע תאונתי", מבהיר הרשם, עלינו לבחון אם התקיימו היסודות המצטברים של אירוע מסוג זה. בנסיבות העניין, ממשיך הרשם, דוד יצא מעסקו לרגע קט לקנות אספרסו כאשר לפתע ובפתאומיות הגיעו שני אלמונים רוכבי אופנוע, כיוונו עליו והתחילו לירות בו. עובדה זו מחזקת את המסקנה שאכן התקיים גורם חיצוני בלתי צפוי שגרם לפגיעה. אדם מהיישוב המתקשר בחוזה עם חברת הביטוח לשם כיסוי תאונות אישיות, מבהיר  הרשם, מצפה כי כל תאונה תהא מכוסה  ויקבל פיצוי לכך.

לאור האמור קובע הרשם כי דוד עמד בנטל המוטל עליו להוכיח את האירוע התאונה בהתאם לפוליסה.

הוכחת החריג

בשלב זה פונה הרשם לבדוק האם הפניקס הוכיחה את החריג לפוליסה, הקובע כי אין לשלם תגמולים בגין "כל נזק שנגרם במישרין או בעקיפין עקב השתתפותו מרצון של המבוטח בפעילות בלתי חוקית או כל הפרה או ניסיון להפר חוק כלשהו".

הנטל להוכיח את התקיימו של החריג לפוליסה, מדגיש הרשם, מוטל על המבטחת – ברם, האחרונה לא הביאה כל בדל ראיה לכך שדוד היה מעורב בפעילות פלילית כלשהי.

טענת הפניקס – כי על דוד להביא את תיק המשטרה – אינה סבירה. דוד ביצע כל מה שהפניקס ביקשה ממנו, כולל חתימת ייפוי כוח על מנת שהיא תוכל לפנות למשטרה. אולם הפניקס לא הוכיחה שפנתה למשטרה  ולמעשה לא הוכיחה את החריג הקבוע בפוליסה.

קבלת הכספים במהירות

סבור אני, ממשיך  הרשם לכנר, כי אילו לא פנה דוד  לבית המשפט, הפניקס  לא הייתה משלמת את התגמולים וזאת, למרות שבהתאם לפוליסה ולהוראות המפקח על הביטוח היה עליה לשלמם בתוך 30 יום. אם הייתי מקבל את גרסת הפניקס, היה על דוד להמתין עד לסיום החקירה, דבר שיכול לקחת שנים, וזאת ללא כל ראיה שיהיה מעורב בהליך פלילי.

הרשם חותם דבריו באומרו כי מטרת ביטוח תאונות אישיות היא לקבל את הכספים במהירות, דבר שלמרבה הצער לא קרה, שכן דוד מצא את עצמו בנוסף להתמודדותו עם הפציעה כתוצאה מהתאונה ועם היעדר הכנסה, גם בעימות עם חברת הביטוח.

לאור האמור נקבע כי על הפניקס לשלם לדוד את תגמולי הביטוח המגיעים על פי הפוליסה שרכש ממנה, בתוספת הוצאות משפט ופיצוי בגין האיחור בביצוע התשלום ללא כל סיבה.