מבטחת סירבה לשלם תגמולי ביטוח לחולת אפילפסיה שהלכה לעולמה, אולם בית המשפט קבע כי גורם המוות הינו חיצוני, ועל כן מדובר בתאונה
אחד הבילויים הנפוצים בעונת הקיץ החמה הינו בילוי בבריכה, המשרה רוגע ונעימות. אולם, למרבה הצער, ניסיון החיים מלמד אותנו כי הבילוי יכול בשניות להפוך לסיוט מתמשך, אפילו במקרה בו הרחצה מתבצעת במים רדודים וזאת, כאשר נתוניו האישיים של המתרחץ במחייבים בנקיטת משנה זהירות.
במקרה שלפנינו וכתזכורת מצערת, דן בית המשפט בשאלה: האם מותו של חולה אפילפסיה, שטבע לאחר התקף אפיילפטי, יכול להיחשב כאירוע תאונתי מזכה בפוליסה.
באחד הימים נמצאה חבצלת (שם בדוי) במצב אנוש בתוך בריכת ילדים בעומק של 70 ס"מ שהיתה בחצר ביתה; מספר שעות לאחר מכן ולמרבה הצער הלכה לבית עולמה.
המנוחה היתה מבוטחת בחברת הביטוח הכשרת היישוב בפוליסה הכוללת כיסוי "מוות מתאונה". בצר להם פנו בני המשפחה למבטחת בדרישה לקבלת תגמולים, אולם נתקלו בסירוב.
המחלוקת הגיעה לערכאות והונחה על שולחנו של השופט רמי חיימוביץ מבית המשפט השלום בתל אביב.
בבית המשפט התגוננה חברת הביטוח וטענה כי סיבת הפטירה אינה תאונתית, כי אם התקף אפילפטי, ולמצער לא הוכח כי המנוחה אכן נפטרה מטביעה; המבטחת הוסיפה והדגישה כי אין זה סביר שאדם בוגר יטבע בבריכת ילדים וכי אין בנסיבות כל ראיה פוזיטיבית לכך.
טיעוני המבטחת לא שיכנעו את השופט חיימוביץ אשר הגיע למסקנה הפוכה ולכן קבע כי יש לקבל את התביעה.
מוות בבריכת ילדים
התשתית הראייתית, מציין השופט, מובילה למסקנה כי האפשרות הסבירה יותר היא שהמנוחה מתה מטביעה. כך עולה מנסיבות המוות; כך עולה מן המסמכים הרפואיים; וכך עולה מחוות דעת המומחים של שני הצדדים.
אומנם, אין זה סביר, קובע השופט, שאדם בוגר יטבע כך סתם בבריכת ילדים, והנתונים הרפואיים מצביעים על אפשרות לקיומו של התקף אפילפטי. חיזוק ניכר למסקנה זו, מציין השופט, נמצא בעובדה שהמנוחה עברה שינוי בטיפול התרופתי שבועות ספורים לפני האירוע ואף קיבלה הוראה לשינוי הטיפול ביום המוות ממש, דבר שכל המומחים הסכימו כי עלול להגדיל אפשרות להתקף.
לפיכך, קובע תחילה השופט כי המנוחה נפטרה כתוצאה מטביעה וכי עברה התקף אפילפטי שגרם לה לטבוע.
משקבע השופט ממצאים בנוגע לסיבת מותה של המנוחה, הוא פונה לשלב הבא לבחון האם עפ"י הוראות הפוליסה מדובר באירוע ביטוחי מזכה – קרי, האם עסקינן ב"תאונה" כהגדרתה בבכיסוי הביטוחי שנרכש עבור המנוחה?
הפוליסה, מציין השופט, היא ל"ביטוח נוסף למקרה מוות בתאונה" והפיצוי מכוחה יינתן בשל מותו של המבוטח "כתוצאה ישירה מפגיעה גופנית, וללא כל קשר לסיבות אחרות ושנגרמה אך ורק על ידי גורם חיצוני ומקרי".
לא הסתירה את פגמיה
אין חולק כי המבטחת ידעה על מחלתה של המנוחה וכי הפוליסה אינה מחריגה תאונות שנגרמו כתוצאה מן האפילפסיה. לפיכך, קובע השופט, ומשנמצא כי המנוחה מתה כתוצאה מחדירת מים – שהם גורם חיצוני – לריאותיה, מתקיים מקרה ביטוח לפי הפוליסה.
אכן, התקף האפילפסיה בבריכה קדם למוות, אולם התקף זה הינו גורם אקראי שתרם לתאונה ולא גורם המוות עצמו. המוות עצמו נגרם כתוצאה ישירה מן הטביעה, וזו לא היתה מתרחשת אם המנוחה היתה מקבלת את ההתקף מחוץ לבריכה – בנסיבות אלו זכאים התובעים לפיצוי.
גישה זו, מזכיר השופט חיימוביץ, עולה בקנה אחד עם ההלכה הפסוקה שקבעה כי חברת הביטוח, בהתקשרה בחוזה עם המבוטח, צריך שתקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית וכי לא תישמע חברת הביטוח כאשר תטען כי הנכות לא היתה נגרמת אילו היה המבוטח אדם אחר; משהוכיח המבוטח כי אירעה תאונה וכי תאונה זו היא הגורם העיקרי והמכריע לנכותו, על חברת הביטוח לקבל את המבוטח על מגרעותיו וחסרונותיו הגופניים ועל הרקע הבריאותי שלו או מצבו החולני.
ברוח דומה, כל עוד לא הסתיר המבוטח ביודעין את פגמיו הגופניים מחברת הביטוח לא תשמע חברת הביטוח בטענה כי התאונה לא היתה נגרמת אלמלא מגבלותיו הרפואיות הקודמות של הנפגע.
סיכון מושכל בביטוח
מן הכלל אל הפרט. בענייננו, מדגיש השופט, אין ספק כי המנוחה לא הסתירה את מצבה מן המבטחת. האחרונה קיבלה אותה לביטוח על מעלותיה ומגרעותיה, מתוך מודעות מלאה למצבה, ונטלה על עצמה סיכון מושכל לבטחה כנגד תשלום פרמיה.
משפחתה של המנוחה הוכיחו את שני התנאים העיקריים לכיסוי, היינו – כי אירעה תאונה וכי הטביעה – ולא האפילפסיה – היא הגורם העיקרי והמכריע למוות, שכן אם המנוחה היתה מקבלת התקף מחוץ למים היא כנראה לא היתה מוצאת את מותה.
לאור האמור נקבע כי בנסיבות התקיים מקרה ביטוח של "מוות מתאונה" לפי הפוליסה ועל הכשרת היישוב לשלם למשפחתה של המנוחה סכום של 276,235 שקל בתוספת שכר טרחת עו"ד והוצאות משפט.
בטרם הגשת תביעת נזיקין, אנו ממליצים להיוועץ עם משרדנו ללא תשלום ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה את צעדיכם, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
– למאמרים נוספים: נזיקין וביטוח מידע ותקצירי מקרים
ליעוץ ללא תשלום בנושא תביעות נזיקין וביטוח, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
משרד עורכי דין שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות נזיקין וביטוח. למשרדנו הצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו בשל ניסיוננו והעמקת המקצועיות בכל תחומי התמחויותנו ואנו מספקים שירות ליווי למבוטחים בתביעות אובדן כושר עבודה מלא או חלקי.
* אם אתם עומדים בפני תביעת נזיקין וביטוח או שתביעתכם נדחתה, פנו אלינו לייעוץ טלפוני ללא תשלום וללא התחייבות.
תביעת נזיקין וביטוח הינה תביעה מורכבת אשר דורשת מקצועיות וניסיון, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה קיימת, בשלב ראשוני לפני הגשת תביעה או אם הגשת תביעה וזו נדחתה.