מתי מגישים תביעת אובדן כושר עבודה?

עיתים, למרבה הצער, רבים מאתנו לוקים, חלילה, במחלה או עוברים, חלילה, תאונה בעקבותיהן אנו נמצאים במצב בו אין באפשרותנו (לתקופות זמן שונות) לשוב לעבודתנו באופן מלא או חלקי. ככל ורכשנו (באופן פרטי או באמצעות מקום העבודה) פוליסת ביטוח, או קרן פנסיה, הכוללת כיסוי למקרה של אי כושר עבודה, אנו יכולים להגיש את התביעה לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה ולדרוש את תגמולי הביטוח המגיעים לנו.

אלא שבמקרים רבים התביעה מוגשת בטרם בוצעו כל הפעולות וההכנות שהיה על המבוטח/ת לעשות, כך שהתביעה תהיה שלמה ותכלול את כל הפרטים הרלוונטיים – מה שעלול, במקרים רבים, להוביל לדחיית התביעה (באופן מלא ולמצער באופן חלקי).

בעת שלקוח/ה פונה למשרדנו, ולאחר למידה מקיפה של החומרים הרלוונטיים, מתקיימת שיחת/ות ייעוץ באשר לאפשרויות העומדות בפניו/ה. במקרים רבים בהם נתקלנו יש צורך להפנות את הלקוח/ה לבדיקה של מומחים לצורך בחינת המצב הרפואי, המצב התפקודי והשפעת כל אלה על יכולתו של המבוטח/ת לשוב לעיסוקו (או לכל כעיסוק סביר אחר) באופן מלא, או למצער באופן חלקי.

כך, לדוגמא, לקוחת המשרד, אחות שיקומית במקצועה בת 55 שעבדה מסיום לימודיה בבית חולים במרכז הארץ, נפלה כתוצאה ממכשול וכתוצאה מכך נגרם לה נזק בלתי הפיך בזרוע, בכף ידה הימנית ובגב. זאת בנוסף לבעיות רפואיות איתם התמודדה עוד בעברה בשל מצב רפואי קודם. יתרה מכך, עקב מצבה החלה הלקוחה לסבול ממצבי רוח משתנים והחלה נוטלת תרופות – שאף הן גרמו לפגיעה נוספת ביכולת תפקודה וערנותה על פני כל שעות היום.

בשל פגיעתה, נאלצה הלקוחה לעבור ניתוח מורכב ביד, אלא שגם לאחר מכן ולמרבה הצער, עקב שלל הבעיות מהן סבלה לא היה באפשרותה לשוב לעבודתה כאחות שיקומית (עבודה בה נדרש תפקוד טוב ולמעלה מכך בשתי הידיים ותפקוד קוגנטיבי מלא לאורך כל שעות העבודה).

הלקוחה פנתה לקרן הפנסיה בה בוטחה לצורך מימוש זכויותיה והוכרה כמי שנמצאת באובדן כושר עבודה בשיעורים שונים:

תחילה הועדה הרפואית של קרן הפנסיה אישרה את תביעת הלקוחה למשך 3 חודשים באופן מלא, 4 חודשים נוספים בשיעור 50% ולאחריהם חודשיים 25% אי כושר בלבד (לאחריהם, עפ"י החלטת הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה, יכולה הייתה הלקוחה לשוב לעבודה מלאה).

החלטת הוועדה הרפואית של קרן הפנסיה לא שיקפה את מצבה הרפואי והתפקודי של הלקוחה. למזלה הגדול הלקוחה פנתה אלינו במועד לקבלת עזרה מקצועית, כך שהיה באפשרותנו לייצג אותה ולעמוד במועדים הקצובים בתקנון הקרן לצורך הגשת ערעור לוועדה הרפואי לעררים של קרן הפנסיה.

לאחר שבחנו את מלוא תיקה הרפואי, את הפוליסה ואת החלטת הועדה הרפואית של קרן הפנסיה, הבחנו כי פרוטוקול הועדה כולל התייחסות שטחית ולא משקפת לגבי נסיבות האירוע ותוצאותיו. יתרה מכך, לא הייתה בפרוטוקול הוועדה כל התייחסות להשפעת מצבה הרפואי הכללי, לרבות מצבה הנפשי והקוגנטיבי, על יכולתה התעסוקתית.

לכן, לאחר שדאגנו לקבל את תיקיה הרפואיים המלאים של הלקוחה הפננו אותה לבדיקות ע"י שלושה מומחים בתחומים הבאים:  אורתופדיה, פסיכיאטריה ו- רפואה תעסוקתית.

שלושת המומחים בדקו את הלקוחה ובחנו (כ"א בתחומו) את מצבה הרפואי של הלקוחה ויכולת התפקוד שלה, כאשר המומחה לרפואה תעסוקתית אף הרחיב בכל הנוגע להשפעת מגבלותיה של הלקוחה על יכולתה לשוב לעבודה – וקבע כי עקב מצבה הרפואי והתפקודי נבצר ממנה באופן מלא (100%) לשוב ולעבוד בעיסוקה, או בכל עבודה מתאימה אחרת (עיסוק סביר אחר).

לאחר קבלת חוות דעת המומחים, הגשנו ערעור מפורט והופענו יחד עם הלקוחה בפני הועדה הרפואית לעררים ודאגנו כי מומחה התעסוקה אליו הפנינו את הלקוחה יופיע אף הוא בוועדה.

טענתנו המרכזית הייתה כי מצבה הרפואי והתפקודי של הלקוחה, כפי שמשתקף בחוות דעת המומחים שצירפנו לערר, יחד עם מאפייני עיסוקה והכשרתה, מחייבים הכרה בכך כי היא נמצא באובדן כושר עבודה מלא, שלמרבה הצער לא צפוי להשתנות בעתיד.

בעקבות טענותינו בפני הוועדה נאלצה וועדת העררים להפוך ב 180 מעלות את החלטת רופא הקרן וקבעה כי ללקוחה דרגת אובדן כושר עבודה מלא (100%!) רטרואקטיבית ובנוסף שנתיים נוספות "קדימה", בשלב זה עד לסוף שנת 2023.

מהכרותינו רבת השנים את תחום התביעות למימוש זכויות כנגד קרנות הפנסיה, קיים ספק גדול ביותר בדבר סיכויי הצלחת הלקוחה בערר ללא קבלת ייצוג מקצועי ממומחים שעוסקים בכך יומם וליל.

אנו שמחים שעלה בידינו לייצג נאמנה את הלקוחה ולגרום לכך כי זכויותיה (עליהם שילמה פרמיות שנים רבות) לא תפגענה כהוא זה ויתממשו במלואן.