מחיר הצדק

לתביעות ביטוח סיעודי יש לצרף חוות דעת רפואית ערוכה ע"י  מומחה. אולם מה יעשה תובע שאין באפשרות לממן חוות דעת?

המבטחת פסקה לשלם תגמולי ביטוח חודשיים למבוטח שנקבעה לו דרגת נכות מקסימלית בביטוח הלאומי. בתביעתו, בשל מצב כלכלי ירוד, נבצר מהמבוטח לממן חוות דעת של מומחה. כיצד יתגבר על המכשול ?

באחד הימים נפל יוסף במהלך עבודתו ונפגע פגיעה רב מערכתית; המוסד לביטוח לאומי קבע לו דרגת נכות בשיעור של 100%, לצמיתות.

במסגרת חברותו בקופת חולים רכש יוסף ביטוח סיעודי קבוצתי של חברת הביטוח כלל. על פי פוליסת הביטוח, זכאי מבוטח  העונה על הגדרת "מקרה הביטוח/המצב המזכה" בפוליסה לתגמולי ביטוח.

כך כאשר מצב בריאותו ירוד עקב "תשישות נפש", או  כאשר אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי  של 3 מתוך 6 פעולות היומיום (ADL).

לאחר התאונה החלה כלל לשלם ליוסף תגמולי ביטוח. עם זאת, בחלוף שנה, בעקבות הערכה תפקודית שבוצעה לו על ידי רופא מומחה מטעמה, החליטה כלל כי יוסף אינו עונה עוד על תנאי הפוליסה  ולפיכך הפסיקה את התשלומים.

יוסף נאלץ, אפוא, לפנות לערכאות, והתיק הונח על שולחנה של השופטת מיטל קרביס, מבית המשפט השלום בתל אביב.

פטור מחוות דעת

אלא מאי? לכתב תביעתו לא צירף יוסף חוות דעת רפואית, שתתמוך בטענותיו ל"תשישות נפש" ולחילופין לכך שמתקיימים אצלו 3 מתוך 6 פעולות A.D.L  וזאת בשל חסרון כיס.

כאן המקום לציין כי על פי הוראות הדין הרלוונטי כאשר מבוטח, או כל נפגע אחר, מגיש תביעה משפטית וטוען טענות שברפואה, עליו לתמוך טענות אלה בחוות דעת רפואית, שתצורף לכתב התביעה. במידה ואין באפשרותו לעשות כן, עליו להגיש בקשה לפטור אותו מהגשת חוות הדעת.

במרבית המקרים, במקרה בו התובע יהא פטור מהגשת חוות דעת , ימנה בית המשפט מומחה מטעמו (לאחר שנתן לצד השני אפשרות להגיש חוות דעת מטעמו).

לענייננו: יוסף הסביר שמאז התאונה הוא אינו מסוגל לקרוא ולכתוב או לבצע תרגילי חשבון פשוטים; כמו כן אין לו כושר הבעה בעלפה, הוא אינו יכול לתת שמות  לעצמים, הוא זוכר מעט משמות קרוביו ושוכח דברים שנאמרו לו.

הכנסותיו, יחד עם קצבת הזקנה של אמו, מגיעים לסך של כ–8,900 שקל, מתוכם עליו לשלם 2,500 שקל מזונות לבתו , שכר דירה בסך 3,200 שקל ומהיתרה את הוצאות הבית השוטפות, מזון וכיוצ"ב.

לאור האמור, ביקש יוסף פטור מהגשת חוות דעת ומינוי מומחה רפואי מטעם בית משפט, שבעלותו תישא חברת הביטוח.

הוכחת טעמים של ממש

המבטחת, מצדה, התנגדה לבקשה. לטענתה, אין עסקינן במקרה חריג המפרט נסיבות מיוחדות,. ליוסף, הבהירה המבטחת, הכנסות נוספות מעבר לאלו שעליהן הצהיר. כמו כן תגמולי הביטוח ששולמו לו בעבר היו על בסיס אי יכולתו דאז לבצע חלק מהפעולות התפקודיות  ולא על בסיס תשישות נפש, שלא נבדקה.

לאחר ששקלה את הדברים הסיקה השופטת קרביס  כי דין בקשתו של יוסף להתקבל.

על פי תקנות סדר הדין, מזכירה השופטת , בעל דין המבקש להוכיח דבר שברפואה צריך לבסס טענותיו על חוות דעת ערוכה כדין בהתאם לפקודת הראיות; כחריג לכלל, רשאי בית המשפט לפטור בעל דין מהגשת חוות דעת,  "מטעמים שיירשמו".

על התובע, ממשיכה השופטת, להוכיח כי קיימות נסיבות של ממש שמונעות ממנו מלהגיש חוות דעת; חסרון כיס יכול שיהא טעם מיוחד כאמור.

כמו כן, עליו להראות כי קיים יסוד לתביעתו , כך שאין מדובר בתביעת סרק. בנוסף יש לבחון קיומה של "ראשית ראיה" או ראיה לכאורה (בד"כ הכוונה למסמכים רפואיים מתיק קופ"ח, בי"ח או מסמכים מהביטוח לאומי או מגורמים אחרים העוסקים בפגיעה) המראים כי העניין שברפואה מבוסס ולא נטען בעלמא, חרף היעדרה של חוות הדעת.

קיום ראשית ראיה

יוסף, מדגישה השופטת, מתגורר עם אמו בדירה שכורה, והכנסותיהם המשותפות מספיקות בקושי לכיסוי הוצאותיהם השוטפות. המבטחת טוענת כי יוסף עתיד לקבל סכום כסף במסגרת תביעת הנזיקין שהגיש בגין פגיעתו; ברם, יש להניח כי התביעה טרם הסתיימה. לפיכך, קובעת השופטת קרביס, יש לקבל את הטענה לחסרון כיס.

זאת ועוד, ממשיכה השופטת, אין מחלוקת כי יוסף נפצע, הוא בעל 100% נכות, ככל שהדבר תלוי בביטוח הלאומי, ואף לדידה של המבטחת הוא נזקק בעבר לעזרה סיעודית – כך שלא ניתן לומר כי תביעתו הינה תביעת סרק.

יתרה מכך, מעיון בהערכת התפקוד, עליה ביססה המבטחת את הפסקת תשלום תגמולי הסיעוד, עולה כי המומחה שם חיווה דעתו כי מבחינה קוגניטיבית הלה אינו מתמצא בזמן ומבחינה נפשית הוא נמצא בדיכאון – כך שגם 'ראשית ראיה' יש לפנינו.

על כן נקבע כי יש לקבל את בקשתו של יוסף למינוי מומחה כאמור.