שעון חול. הזמן אינו עומד מלכת ולא תמיד זה עובד לטובתנו, בטח שלא בכל מה שנוגע למימוש פוליסת ביטוח.

תקציר מקרה.

הלנה, ילידת 1942, ממייסדי קיבוץ ידוע בדרום הארץ, עבדה כל חייה בקיבוץ והייתה פעילה בכל עבודות המשק וגידלה ילדים שגם הם ממשיכים את דרכה ומתגוררים בקיבוץ.

למרבה הצער, במהלך שנת 2012 ולאחר שהייתה פעילה בקיבוץ כל חייה, מצבה הבריאותי של הלנה הלך והתדרדר. עיקר הפגיעה התמקד בכאבים בלתי פוסקים בגב וברגל שמאל, בריחת שתן וחולשה כללית שנגרמה הן מהמצב הבריאותי והן מתופעות הלוואי של התרופות שהלנה החלה לקחת.

כתוצאה ממצבה פנתה הלנה לביטוח הלאומי אשר שלח אחות שבדקה אותה ולאחר מכן קבע כי הלנה זקוקה לעזרה שבועית של 9.75 שעות (מספר השעות הנמוך ביותר שמציע הביטוח הלאומי המבוסס על 2.5 נקודות במבחן הערכת תלות).

אותה עת הלנה ובני משפחתה לא ידעו כי היא, כמו רבים מחברי הקיבוצים, הייתה מבוטחת בביטוח קולקטיבי.

כאן המקום לציין כי עד לשנת 2013 רבים מהקיבוצים בישראל דאגו לבטח את חברי הקיבוץ בביטוח סיעודי קולקטיבי. מדובר בביטוח שנערך בין הקיבוץ ("בעל הפוליסה") לבין חברת הביטוח במסגרתו נקבעו תנאים מזכים שאם התקיימותם מקבל חבר/ת הקיבוץ (או הקיבוץ עצמו כ"מוטב") תגמולי ביטוח חודשיים עבור כל חודש בו נמצא חבר הקיבוץ במצב מזכה (מצב סיעודי) כהגדרתו בפוליסה.
אלא שבשנת 20133 ועקב החלטת אגף הפיקוח על הביטוח הוחלט להפסיק את הביטוחים הסיעודיים הקולקטיבים.

כך גם היה בקיבוץ בו גרה הלנה. הביטוח הסיעודי ממנו נהנתה הלנה ועליו שילמה את הפרמיות במשך שנים רבות בוטל בסוף שנת 2013.

נחזור למקרה שלנו.
בני משפחתה של הלנה גילו רק בסוף שנת 20166 את דבר קיומו של הביטוח הסיעודי (שכאמור בוטל כמעט 3 שנים קודם לכן). הם חשבו להניח לעניין, אך עקב המלצה מחבר קיבוץ שכן, פנו אל משרדנו שנבדוק את זכויותיה של הלנה.
עם קבלת התיק התברר לנו כי עלינו לפעול באופן בהול מכיוון שהלנה ובני משפחתה כלל לא היו ערים לכך כי הם נמצאים במלכוד. מצד אחד הפוליסה הסתיימה בסוף שנת 2013 ומאידך, נוכח תקופת ההתיישנות המקוצרת בתביעה לתגמולי ביטוח (3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח) יש להגיש את התביעה לבית המשפט תוך ימים ספורים.

מעבר לכך, כל זכויותיה של הלנה למימוש הביטוח תלויות בחודש בודד (בסוף 2013) ורק אם יקבע כי באותו חודש היא הייתה במצב סיעודי, היא תוכל לממש את הפוליסה. אם לא תצליח היא לא תקבל אגורה על הביטוח.
חלון ההזדמנויות שעמד לרשותנו היה אם כן קצר מאד. ממש מספר ימים בודדים.
לכן, מיד עם קבלת התיק לטיפולנו נסענו לקיבוץ, נפגשנו עם הלנה ובני משפחתה וכן עם הגורמים הרלוונטיים בקיבוץ. במקביל דאגנו לאסוף באופן מידי את כל החומר הרפואי וכן את החומר מהמוסד לביטוח לאומי.

לאחר איסוף החומר התברר כי קיים קושי נוסף. החלטות הביטוח הלאומי לא תאמו במדויק את הוראות הפוליסה, בפרט בכל הנוגע לתקופה בה הייתה הפוליסה הקולקטיבית בתוקף. לכן היה צורך באיסוף חומר נוסף ומתן הדגשים על בעיות נוספות מהן סבלה הלנה ושלא באו לידי ביטוי במסמכי הביטוח הלאומי (בעיקר עקב חוסר תשומת לב וחוסר ידיעה מצד הלנה ובני משפחתה).
עם השלמת "כל חלקי הפאזל" (פעולה שערכה ימים בודדים) הכנו כתב תביעה מפורט במסגרתו הדגשנו את מצבה הרפואי והתפקודי של הלנה וטענו כי עוד בתקופה בה הייתה הפוליסה הקולקטיבית בתוקף, הייתה הלנה במצב סיעודי. לכן, למרות שמדובר ממש "בדקה ה90" וחרף העובדה כי חלפו כמעט 3 שנים מיום ביטול הפוליסה, טענו כי הלנה זכאית למימוש כל תקופת הכיסוי בפוליסה הקולקטיבית.

הן בני משפחתה של הלנה והן כל אנשי הקיבוץ אותם רתמנו למבצע הבהול לאיסוף החומר הרפואי היו סקפטיים ולא האמינו שיש סיכוי כלשהו לקבל ולו מקצת מתגמולי הביטוח.

למרבה השמחה הם טעו.

פחות מחמישה חודשים מרגע הפניה אלינו ולאחר שחברת הביטוח בחנה (מכל כיוון אפשרי…) את טענותינו, נמצא כי הלנה הצליחה "לתפוס", ממש בדקה ה 90, את הפוליסה הקולקטיבית (שבוטלה, כאמור, כמעט שלוש שנים קודם לכן) וכתוצאה מכך חברת הביטוח משלמת ותשלם להלנה תגמולי חודשיים בשווי של 500,000 ₪ לערך!!!