כמה נפסיד אם לא נדע את זכויותינו? כנראה שהרבה. זה תקף בכל התחומים ואחד המרכזיים שבהם הוא עולם הביטוח.

כמי שעוסקים בדיני ביטוח למעלה משני עשורים אנו נתקלים, יום יום, במקרים בהם אזרחים כמוכם עשו ביטוח שאמור לדאוג להם ביום סגריר. אך בהגיע אותו יום קשה מתברר כי חברת הביטוח אינה עומדת לצדם ולמרבה הצער משמשת, לכל היותר, כמשענת קנה רצוץ. במקרים שכאלה, בנפול עלינו אסון (בגוף או ברכוש) וברגע בו אנו ובני ביתנו נאלצים להתמודד עם מקרים קשים, הדבר האחרון (או הלפני אחרון…) שמעניין אותנו אלה ה"אותיות הקטנות" בביטוחים שעשינו. אדרבא, בחלק גדול מהמקרים אנשים כלל אינם זוכרים כי עשו ביטוח בדיוק בשביל לסייע להם להתמודד עם המצב החדש והלא נעים אליו הם נקלעו.
אחת הדוגמאות הבולטות לכך שייכת לביטוחים הסיעודיים.

בישראל, למעלה מ 4 מיליון אזרחים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים ועוד למעלה ממיליון וחצי איש ואישה מבוטחים בביטוחי סיעודי פרטי, או דרך מקום העבודה. אבל רכישת הביטוח היא רק הצעד הראשון שכן מניסיוננו, במקרים רבים משפחות מתמודדות עם מצב בו אחד מהם הפך לסיעודי מבלי להפעיל את הביטוח, או תוך כניעה או השלמה עם עמדת חברת הביטוח – לפייה לא מגיעים להם תגמולים בכלל, או לתקופת הזכאות המלאה.

כך הרגשנו כאשר שמענו לראשונה את סיפורה של ירדנה. מי שפנו אלינו וסיפרו על המקרה היו ילדיה יעל ודני.

מתברר כי ירדנה הגיע לגיל 88 כשהיא במצב סיעודי קשה. הסיבה העיקרית לכך הנה מחלת כליות בה לקתה מחייבת טיפול אינטנסיבי במכונת הדיאליזה. מסתבר כי כבר בשנת 2015 ובמיוחד לאחר טיפולי הדיאליזה שקיבלה, החלה ירדנה לסבול מקשיים משמעותיים בתפקודי היום יום הכוללים סחרחורות, חולשה, קוצר נשימה, חוסר יכולת להתלבש או להתרחץ לבד וללא עזרה, לשמור על היגיינה, לקום ולשכב ולהתנייד בכוחות עצמה. אם זה לא מספיק נוסיף כי עקב הסחרחרות אירעו לירדנה מספר תאונות בהן נפלה ולאחר מכן אושפזה בבתי החולים.

מספר שנים לאחר שירדנה החלה בקבלת טיפולי הדיאליזה, פנו יעל ודני לחברת הביטוח בה אמם מבוטחת וביקשו להכיר בה כמי שנמצאת במצב סיעודי. לפנייתם צרפו גיליונות רבים של חומר רפואי המראה את ההתדרדרות שחלה בשנתיים האחרונות במצבה של אמם.

כאן המקום לעצור לרגע ולהסביר כי עפ"י הנחיית המפקחת על הביטוח, כאשר חברת הביטוח מקבלת חומר רפואי הנוגע למצבו של המבוטח/ת (כמו ירדנה) עליה לברר את חבותה ולקבוע ממתי בדיוק התרחש "מקרה הביטוח" ובמילים אחרות: ממתי היה המבוטח במצב סיעודי המזכה אותו בתשלום תגמולי הביטוח.

נחזור לירדנה. חברת הביטוח קיבלה את מלוא החומר הרפואי והחליטה לשלוח רופאה שתבדוק אותה. לאחר בדיקה קצרה לא התקשתה הרופאה מטעם הביטוח לקבוע כי ירדנה נמצאת במצב סיעודי המזכה בתשלום. עד כאן הכל בסדר. אז מה הבעיה ? ובכן, הרופאה קבעה כי המצב הסיעודי מתקיים החל ממועד הבדיקה בלבד! למה ? אין לדעת, שכן לא נמצא לכך כל נימוק בחוות הדעת, או במכתבה של חברת הביטוח.

עלינו להדגיש כי במקרה של ירדנה (כמו במקרים רבים אחרים) המועד בו מכירה חברת הביטוח במבוטח כמי שנמצא במצב סיעודי הוא קריטי במיוחד לאור תוחלת חייו של החולה הסיעודי ובשים לב להוצאות האדירות הכרוכות בטיפול בו. הרי בהוצאות נאלץ לשאת בכל מקרה והשאלה היא איזה חלק מהן, אם בכלל, נקבל מחברת הביטוח.

לכן, מיד לאחר שסיימנו לאסוף את מלוא התיעוד הרפואי שלחנו מומחית גריאטרית שתבדוק את ירדנה וביקשנו שתקבע ממתי בדיוק ירדנה נמצאת במצב סיעודי. על בסיס בדיקתה ולאור התיעוד הרפואי שקיבלנו, הגשנו תוך מספר ימים תביעה משפטית מפורטת כנגד חברת הביטוח במסגרתה הוספנו ופירטנו את הנחיות המפקחת על הביטוח והוראות הפוליסה וטענו כי ירדנה זכאית לקבלת תגמולי ביטוח לתקופה של כמעט 3 שנים טרם בדיקתה ע"י המומחית מטעם חברת הביטוח.

לאחר הגשת התביעה ומסירתה לחברת הביטוח ועל רקע תוצאות מקרים קודמים בהם טיפלנו מולה, נאלצה המבטחת לשנות את עמדתה הקודמת והכירה בכך כי ירדנה נמצאת במצב סיעודי עוד משנת 2015.

פועל יוצא מכך ותוך פחות משלושה חודשים מרגע פנייתם אלינו, השגנו לירדנה ובני משפחתה תגמולי ביטוח בסכום של רבע מיליון ₪ וזאת, מעבר לתגמולים החודשיים המשולמים לה גם כיום.

מסקנה: תמיד תבדקו מה מגיע לכם ואף פעם אל תקבלו כמובן מאליו את עמדת הגוף המוסדי (חברת ביטוח במקרה שלנו). במקרים רבים, בירור נכון ומקצועי של זכויותיכם יכול לשנות את חייכם וחיי יקיריכם מקצה לקצה.

נשמח לעמוד לרשותכם!