אבי, פנסיונר בן 75, סבל שנים רבות ממחלה הגורמת לפגיעה בראיה, עד שלפני שלוש שנים ולמרבה הצער, החמיר מצבו לכדי עיוורון.
כמו רבים מאתנו, אבי היה מבוטח בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית לחברי קופ"ח.
בשנת 1995, השנה בה נרכשה הפוליסה, הצהיר אבי כמתחייב על מצבו הרפואי, לרבות מחלת העיניים ממנה סבל.
חברת הביטוח הסכימה לקבל את אבי לביטוח ואבי מצידו שילם את פרמיות הביטוח כסדרן משך שנים רבות.
השנים חלפו ולאחר שמצבו של אבי החמיר לכדי עיוורון, הוא נדרש לעזרה צמודה בביצוע המטלות היומיומיות. אבי נזכר שיש ברשותו פוליסה שרכש בדיוק למקרה שכזה בו ימצא עצמו, למרבה הצער, כשהוא תלוי לחלוטין בעזרה לביצוע פעולות היום יום (ובלשון הפוליסה מבוטח במצב סיעודי מזכה).
משכך פנה אבי לחברת הביטוח למימוש זכויותיו, עליהן שילם כל השנים פרמיות, מדי חודש בחודשו.
אלא שלצערו של אבי, חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי הוא אינו עומד בתנאי הפוליסה.
לטענת חברת הביטוח מצבו הסיעודי של אבי נגרם כתוצאה ממחלה קודמת (עיוורון) ממנה סבל טרם הצטרפותו לביטוח. לטענת חברת הביטוח, מחלה זו הוחרגה בפוליסה שהוצאה לאבי ולכן הוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח, היות ומצבו הסיעודי נובע מהעיוורון.
לאבי לא היה מושג על איזה החרגה מדברת חברת הביטוח. הוא עדכן את משפחתו וקיווה למציאת פתרון עבור מימון הוצאות המחיה שלו שעלו פלאים בעכבות מצבו והטיפול הצמוד שקיבל.
משפחתו של אבי לא אמרה נואש ופנתה למשרדנו להתייעצות ובחינת הסוגיה.
לאחר שנפגשנו עם אבי ובני משפחתו ולאחר שעיינו במסמכים, הבנו כי הפוליסה עליה מסתמכת חברת הביטוח אינה הפוליסה המקורית שהופקה לאבי בשנת 1995. מדובר ב"גלגול" של פוליסה שעברה שינויים במהלך השנים עקב הסדרים ביטוחים שונים למבוטחי קופת החולים.
בנוסף, לאחר שישבנו עם אבי שעות ארוכות ולאחר שהפננו אליו שאלות בעניין, נוכחנו לדעת כי סעיף ההחרגה עליו מסתמכת חברת הביטוח מעולם לא הובא לידיעתו והוא מעולם לא הסכים להכניסו לפוליסה.
כאן המקום לעצור לרגע ולהבהיר כי חברת ביטוח המעוניינת להכניס לפוליסה חריג ספציפי למבוטח/ת, חייבת לוודא כי המבוטח/ת ער ומסכים לאותו חריג. מבחינה חוזית, הוספת חריג למבוטח ספציפי מהווה, הלכה כמעשה, "הצעה חדשה לביטוח" והמבוטח/ת חייב להסכים לה, ובשפה החוזית, לעשות "קיבול".
נחזור לאבי.
בירור שערכנו הבהיר כי סעיף ההחרגה נוסף לאחר מעבר בין הפוליסות של קולקטיב קופ"ח – אלא שכל השנים, חברת הביטוח לא טרחה לעדכן, או להתריע את אבי וודאי שלא נעשה ניסיון לקבל את אישורו להוספת החריג ואף לא ניתנה לו האפשרות, בזמן אמת, לרכוש לעצמו כיסוי סיעודי חלופי, או לפעול בכל דרך אחרת בה ימצא לנכון.
במצב דברים זה פעלנו באופן מידי להגשת תביעה לבית המשפט.
במסגרת התביעה המפורטת שהגשנו, הדגשנו את הנחיית ראש רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון (אותה עת המפקח על הביטוח) הקובעת כי חברת הביטוח שמבטחת מבוטח ב "רצף ביטוחי" אינה יכולה לשנות תנאי מתנאי הפוליסה הקודמת – וודאי שלא, ללא הסכמת המבוטח.
לפיכך טענו כי "הצנעת" החריג והופעתו בדו"ח שנתי (עליו, לרוב, איש אינו עובר וקורא את כל "האותיות הקטנות"), ודאי במקרה של אבי בהיותו עיוור, אינה תקינה ומנוגדת להוראות חוק חוזה הביטוח, ורשות שוק ההון – המחייבים שקיפות מלאה מצד המבטח וקיום חובות גילוי ווידוא, על מנת לאפשר למבוטח לדעת את מצבו ולכלכל צעדיו מבעוד מועד.
באופן לא מפתיע, מספר ימים לאחר קבלת כתב התביעה, הודיעונו נציגי חברת הביטוח על שינוי העמדה ב 180 מעלות ועל הכרה מלאה של חברת הביטוח בתביעת הסיעוד של אבי.
בסופו של יום, על בסיס שינוי עמדתה של חברת הביטוח, אבי קיבל ויקבל תגמולי ביטוח מלאים לתקופה של חמש שנים (מכסת החודשים המלאה שרכש בפוליסה).
מקרה זה אינו מיוחד לצערנו.. בפנייתכם לחברת הביטוח התייעצו עם גורמים מקצועיים ובדקו את כל האפשרויות העומדות לפניכם למימוש זכויותיכם.
בהיכרותנו את הליך מיצוי הזכויות בתביעת סיעוד ובניסיוננו הרב בטיפול בהן, ההתנהלות הסבוכה דורשת עורך דין תביעות סיעוד בעל ידע מקיף וניסיון רב, הבנה חוקתית נרחבת ומענה מקצועי מהיר ומלא לבניית והגשת התביעה על מנת שמיצוי זכויותיכם יוכר.
– למאמרים נוספים: תביעות סיעוד מידע ותקצירים
ליעוץ ללא תשלום בנושא תביעות סיעוד, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
אנחנו במשרד שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות סיעוד. למשרדנו ניסיון והצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו. אנו מספקים שירות ליווי מלא ואישי למי שמצבו מוגדר כ סיעודי ומבקש לתבוע את פוליסת הביטוח המכסה פיצוי למצב סיעודי.
* אם אתם לא בטוחים שהמקרה שלכם נמצא תחת הגדרת תביעה סיעודית, פנו אלינו טלפונית לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות.
שילוב עורך דין מומחה בתביעות סיעוד בשלב מוקדם או במצב של דחיית תביעה בתביעה יספק מענה מקצועי, יסודי ונכון……. ויבטיח את קבלת מירב הפיצוי ומיצוי הזכויות האפשרי במקרה שלכם /עבורכם.
תביעה סיעודית יכולה להיות תביעה מורכבת הדורשת מעורבות מקצועית מוקדם ככל הניתן לטובת מיצוי הזכויות אשר הן בגדר הצלת חיים ותמיכה כלכלית במשפחה, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה סיעודית קיימת או בשלב ראשוני לפני הגשת תביעת סיעוד.