שתי פוליסות סיעוד, שתי דחיות וטיפול משפטי אחד נכון שהפך את התוצאה

תקציר מקרה שטופל במשרדנו, בו שתי תביעות סיעוד מכח שתי פוליסות שונות של המבוטחת נדחו ולאחר טיפולנו נבחנו מחדש והמבוטחת זכתה בהכרה ובפצוי מלא מכוחן.

הלנה, בת 76, הייתה במשך שנים מפקחת בכירה ומוערכת באגף החינוך בעיר מגוריה. גם לאחר פרישתה לגמלאות לא ויתרה על העשייה הציבורית והמשיכה להתנדב במוסדות החינוך שעליהם פיקחה. היא הייתה אישה עצמאית, פעילה, רהוטת דיבור ובעלת ידע וניסיון רב, שחייה התמקדו במשפחתה ובתרומתה לקהילה.

לפני כשלוש שנים החלו להופיע אצלה סימנים ראשונים של ירידה קוגניטיבית- שכחה, בלבול, קשיי התמצאות ושינויים במצב הרוח. עם הזמן הלכה ההידרדרות והחמירה, יכולת השיפוט שלה נפגעה, הן במצבים חברתיים והן בניהול ענייניה הכספיים, היא התקשתה לזהות את בני משפחתה, יכולתה לנהל שיחה הצטמצמו מאוד וכתוצאה מיכולת התמצאות לקויה, נפלה בביתה ואושפזה במחלקה הגריאטרית בבית החולים.

במהלך האשפוז אובחנה הלנה כסובלת מדמנציה בדרגה בינונית וכמי שזקוקה להשגחה מלאה בכל שעות היממה בשל היותה תשושת נפש. בהמלצת הצוות הרפואי היא הועברה, לאחר שחרורה מבית החולים, לבית הורים, שם התגוררה במסגרת של דיור תומך.

משפחתה פעלה למימוש זכויותיה מול המוסד לביטוח לאומי ובמקביל פנתה לחברת הביטוח לצורך מימוש זכויותיה מכוח שתי פוליסות סיעוד שהיו ברשותה.
האחת הייתה פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, שנרכשה שנים קודם לכן, כיסוי ביטוחי שכבר אינו משווק מאז שנת 2019. השנייה הייתה פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית ואחידה של קופת החולים. באותה עת שתי הפוליסות נוהלו על-ידי אותה חברת ביטוח.

לאחר קבלת התביעה תואמה להלנה הערכה תפקודית, בדיקה הנערכת על-ידי אח או מומחה בגריאטריה, שמטרתה לבחון האם המבוטח עומד בהגדרת "מקרה ביטוח" בהתאם לתנאי הפוליסה. במסגרת הבדיקה נבחנת יכולתו לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (ADL), ובמקביל נבדק האם הוא עומד בהגדרת "תשוש נפש" – מסלול זכאות נוסף הקיים בפוליסות הסיעוד.

אלא שלמרות מצבה הרפואי, מספר ימים לאחר הבדיקה דחתה חברת הביטוח את שתי התביעות. לטענתה, הלנה אינה עונה להגדרת "חולה סיעודי" במספר פעולות ה-ADL הנדרש בכל אחת מן הפוליסות – ארבע פעולות בפוליסה הקבוצתית ושלוש בפוליסה הפרטית ואף אינה עונה להגדרת "תשושת נפש" בהתאם לקריטריונים הקבועים בפוליסות המזכים בגמלת הסיעוד.

כשנה חלפה.
במהלך אותה שנה הידרדר מצבה של הלנה באופן משמעותי. תפקודית היא נזקקה לעזרה יומיומית בהלבשה, ברחצה, בנטילת תרופות ואף בטיפול באי-שליטה על הסוגרים. ומצבה הדימנטי החריף אף הוא. בשלב זה פנה אלינו בנה בבקשה לבחון ולעזור בתביעה מחדש את זכאותה.

לאחר שקיבלנו לעיוננו את שתי הפוליסות, מכתבי הדחייה וכלל התיעוד הרפואי המעודכן – לרבות הערכות תפקוד שנערכו בבית ההורים – גיבשנו אסטרטגיה משפטית שונה מזו שננקטה עד לאותה עת.

החלטנו שלא להגיש במקביל שתי תביעות חדשות, אלא להתחיל דווקא בפוליסה הקבוצתית של קופת החולים, אשר בינתיים עברה לניהולה של חברת ביטוח אחרת. ההחלטה לא נבעה מגובה הפיצוי שכן הפוליסה הפרטית הייתה בעלת הערך הכלכלי הגבוה יותר אלא משיקול משפטי. סברנו כי קבלת הכרה אובייקטיבית מצד מבטחת אחרת במסגרת הפוליסה הקבוצתית המחמירה יותר בתנאי זכאותה, תחזק משמעותית את עמדתנו כאשר נבקש לסתור את החלטת הדחייה שניתנה בעבר במסגרת הפוליסה הפרטית.

במסגרת ההליך תואמה להלנה הערכה תפקודית נוספת על-ידי מומחה לגריאטריה מטעם חברת הביטוח, בנוכחות משרדנו.
עוד בטרם ביצוע הבדיקה הצגנו למומחה את כלל המסמכים הרפואיים והסיעודיים, אשר העידו כי מצבה הסיעודי החל למעשה כבר כשנה קודם לכן, ודאגנו שהבדיקה תבוצע במלואה, באופן מקצועי, מכבד ורגיש למצבה.

מספר ימים לאחר מכן התקבלה החלטת חברת הביטוח והתביעה התקבלה במלואה.
המומחה מטעמה של המבטחת קבע כי הלנה מצויה במצב סיעודי מזכה הן בשל מגבלותיה התפקודיות (ADL) והן בשל היותה תשושת נפש. בהתאם לכך אושרה זכאותה באופן רטרואקטיבי למשך שנה לאחור וכן להמשך קבלת תגמולי הביטוח עד לתום תקופת הזכאות המרבית הקבועה בפוליסה וסה"כ ל 60 חודשים.

רק לאחר קבלת אישור התביעה והכרתה של הלנה כמי שמצויה במצב סיעודי מזכה בפוליסה הקבוצתית פנינו למימוש זכויותיה גם מכוח הפוליסה הפרטית.
הסיבה לכך הייתה אסטרטגית.

מאחר שביקשנו לסתור את ההערכה התפקודית שביצעה אותה חברת ביטוח כשנה קודם לכן, סברנו כי יהיה משקל משמעותי לכך שחברת ביטוח אחרת כבר בחנה את הלנה, ערכה הערכה תפקודית עצמאית וקבעה כי היא אכן עומדת בהגדרת "תשושת נפש" – קביעה שממנה נמנעה המבטחת המקורית.
חברת הביטוח אמנם אישרה את התביעה, אך רק ממועד הגשתה המחודשת, ואף קבעה כי הזכאות מבוססת על עמידתה של הלנה בשלוש מתוך שש פעולות ה-ADL, ולא בשל היותה תשושת נפש.

מבחינתנו, לא ניתן היה להסתפק בכך.

לקביעה כי אדם הוא "תשוש נפש" קיימת משמעות מהותית. בניגוד למצב תפקודי אשר יכול להשתנות לאורך הזמן, מדובר בקביעה רפואית אשר מטבע הדברים אינה צפויה להשתפר, ולכן היא מונעת במקרים רבים מחלוקות עתידיות באשר להמשך הזכאות.

לפיכך פנינו לחברת הביטוח והצגנו בפניה את השגותינו הן ביחס לאופן שבו בוצעה ההערכה התפקודית הראשונה והן ביחס לנתונים הרפואיים המהותיים שלא קיבלו ביטוי בהחלטתה.
תחילה עמדה חברת הביטוח על עמדתה וסירבה לשנות את החלטתה.
אולם לאחר חילופי דברים נוספים ודרישת משרדנו לבחינה מחודשת של החומר הרפואי, הודיעה המבטחת כי היא חוזרת בה מהחלטתה הקודמת.

בסופו של דבר הכירה חברת הביטוח בזכאותה המלאה של הלנה כבר מהמועד הרלוונטי, ואישרה את תביעתה במלואה, תוך אימוץ הקביעה כי היא עונה להגדרת "תשושת נפש" – בהתאם להערכה התפקודית שבוצעה במסגרת הפוליסה הקבוצתית.

מה חשוב לדעת?

דחיית תביעת סיעוד אינה בהכרח סוף הדרך. לעיתים, בחינה מעמיקה של תנאי הפוליסה, ניתוח ההערכות התפקודיות, בניית אסטרטגיה משפטית נכונה והצגת מלוא התמונה הרפואית יכולים לשנות לחלוטין את תוצאת ההליך.
במקרים המתאימים, גם כאשר חברת הביטוח כבר דחתה את התביעה, ניתן להביא להכרה מלאה בזכויות המבוטח ולמיצוי מלוא תגמולי הביטוח המגיעים והנדרשים לצורך הטיפול בו.

אנו תקווה כי אתם ויקירכם לא תזדקקו להפעלת הכיסוי הביטוחי למקרה סיעוד אך, חס וחלילה, במידה ותאלצו לעשות זאת, לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח, או לפני הגשת ערעור/השגה על החלטת חברת ביטוח שדחתה את התביעה – אנו ממליצים לפנות ולקבל טיפול משפטי מגורם מקצועי בעל ניסיון בתחום. אל תוותרו על מיצוי זכויותיכם.

בריאות טובה.