לחשוב מחוץ לקופסה

היום, שכל נושא פוליסות הסיעוד בכותרות, חשוב שתדעו ותשימו לב לכל סעיף בפוליסה. חלק מהסעיפים נוגעים להגדרת מקרה הביטוח והמצבים בהם חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום. בסעיפים אלה רובנו נתקלים, במיוחד כאשר נדחית תביעה. אלא שישנם סעיפים נוספים שנכנסים לפעולה כאשר התביעה מאושרת ושיש בהם להגדיל משמעותית את גובה הפיצוי החודשי, או תגמולי הביטוח להם אנו זכאים. אז בואו ותכירו גם אותם יחד עם דוד.

את דוד הכרנו לפני מספר חודשים, כאשר החל את העשור השמיני של חייו. הגענו לביתו ומצאנו אדם גאה שמסרב להישבר, או להתייאש, למרות שהוא סובל מקשת בעיות רפואיות הכוללות: סוכרת, עיוורון, מחלות קרדיאליות קשות, פגיעות קשות בגפיים ובעיות ניידות. בסופו של דבר ולמרות מאמציו, הפך דוד לאדם בעל צורך סיעודי ומצבו ממשיך ומתדרדר.
למזלו של דוד הוא דאג עוד לפני שהפך לסיעודי, לבטח את עצמו בפוליסת סיעוד. מה שדוד לא ידע וגם אף אחד לא טרח להסביר לו זה שהפוליסה כוללת מנגנון לפיו מוצמדים הפיצויים החודשיים למדד השקעות ולא למדד המחירים לצרכן. נשמע חסר משמעות, אבל מדובר בכמה מילים שהיו שוות לדוד (ואולי גם לכם!) הרבה מאד כסף.

מהמסמכים שקיבלנו לידינו הבחנו כי בביטוח לאומי מכירים בדוד כנכה בשיעור 110%.

אלא שלמרות מצבו הרפואי והתפקודי, חברת הביטוח בה מבוטח דוד שילמה לו רק 50% מהפיצוי/התגמול החודשי בטענה כי הוא אינו עומד בתנאי ההגדרה הביטוחית לחולה סיעודי.

לכן, בשלב הראשון, בדקנו את הוראות הפוליסה ונוכחנו לדעת כי היא נוסחה עוד בטרם יצאו חוזרי המפקח על הביטוח הקובעים את ההגדרות המינימליות לגבי מבוטח בעל צורך סיעודי. לעומת חוזרים אלה, בפוליסה של דוד ישנם קריטריונים מדורגים כתנאי להפעלת הפוליסה. לכן ולאחר שמומחה מטעם חברת הביטוח בדק את דוד, נקבע כי הוא עונה רק על 3 קריטריונים והוא זכאי רק ל 50% מסכום הביטוח.

כאן התערבותנו נשאה פרי ראשון את הערנו את עיני חברת הביטוח בכך כי הפוליסה שהפיקה אינה תואמת עוד את הוראות הפיקוח על הביטוח. הוספנו כי בהתאם להנחיות וחוזרי המפקח ובהינתן כי דוד עונה על 3 מתוך 6 פעולות היום יום (A.D.L) הוא זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים בשיעור מלא.
חברת הביטוח נאלצה לקבל את טענותינו והכירה בדוד כמי שנמצא במצב סיעודי המזכה בפיצוי חודשי מלא.

אלא שבכך לא תם העניין. עיון באותיות הקטנות שבפוליסה לימד אותנו כי כאשר מכירים בדוד כמי שנמצא במצב סיעודי ולאחר מספר חודשים, יש להצמיד את סכומי הפיצוי החודשי למדד השקעות ולא למדד המחירים.
חברת הביטוח התעלמה מכך והצמידה את סכומי הפיצוי למדד המחירים לצרכן. פועל יוצא מכך הפסיד דוד תוספת של 25% מסכום הפיצוי החודשי!!!

גם טענותינו בעניין זה התקבלו, בלית ברירה, ע"י חברת הביטוח והיא נאלצה לשלם לדוד רטרואקטיבית השלמה לסכום הפיצוי החודשי הכוללת תוספת של 25% בשל הצמדה למדד ההשקעות!!!
מדובר עבור דוד בתוספת של עשרות אלפי ש"ח לכלל התקופה המשולמת!!!

לכן, אנו חוזרים וממליצים לקרוא את כל סעיפי הפוליסה ולהתייעץ עם איש מקצוע ברגע המתאים כך שתקבלו את כל מה שמגיע לכם לפי הפוליסה עליה שילמתם כל השנים.