לצערנו, אנחנו ויקרינו יכולים להפוך בכל רגע נתון לאנשים בעלי צורך סיעודי. זה יכול לקרות מתאונה או ממחלה, ללא כל התראה, בכל זמן ובכל גיל (וכן, גם בגיל צעיר).

ונשאלת השאלה: מדוע הורים שדאגו, מבעוד מועד, לכיסוי ביטוחי סיעודי עבור ילדיהם צריכים להילחם עבור מימוש זכותם מכח הביטוח/פוליסה שרכשו במיטב כספם וזאת תוך השקעת משאבים מיותרים והמון זמן – זמן שאת כל כולו הם היו אמורים להקדיש לשיפור בריאותו של בנם או בתם שנמצאו כבעלי צורך סיעודי.

אור, נולד סקרן, תזזיתי ומחויך. כך תיארו בפנינו הוריו את בנם הבכור בן ה 5.

כך תמיד היה; אלא שבגיל 4 החלו להופיע אצל אור סימנים מטרידים הכוללים שינויים בהתנהגות, חולשה וכאבים בכל הגוף, קושי בביטוי מילים ותופעות נוירולוגיות נוספות. הוריו של אור התקשו להבין את הסיבה למצבו והחלו בבירורים רפואיים.

לאחר ביצוע בדיקות רפואיות ו- אבחנתיות מקיפות אובחן למרבה הצער גידול סרטני בראשו של אור.

בעקבות האבחנה, נאלץ אור לעבור ניתוח מורכב בראשו ולאחריו סבבים מתישים וקשים של טיפולים כימותרפיים והקרנות שנועדו להציל את חייו ולעצור את התפשטות המחלה הארורה.

אלא שהטיפולים הקשים שעבר, הותירו אצל אור פגיעות קשות בתחום הקוגנטיבי, המוטורי, הנפשי וההתפתחותי.

לפיכך, החל מרגע שחרורו לביתו נאלצו הוריו של אור לסעוד אותו באהבה ולסייע לו בכל פעולה בסיסית ביום יום הנקראת בקיצור ובלועזית/אנגלית A.D.L שמשמעה Activities of Daily Living לרבות רחצה, הלבשה, אכילה, שימוש בסופגניים, אכילה ועוד.

קרן אור קטנטנה, שאורה בהק מבעד לעננים שהלכו וכיסוי את חייהם, באה להוריו של אור בדמות פוליסת סיעוד מורחב אותה רכשו מבעוד מועד עבור ילדיהם, בכללם אור.

בצר להם ובלית ברירה פנו הוריו של אור לחברת הביטוח למימוש זכויותיהם.

תביעתם אושרה ע"י חברת הביטוח לתקופה קצובה של חצי שנה בלבד! לאחריה זומנו עם בנם לבדיקה רפואית ואף נתבקשו לשלוח את כלל התיעוד הרפואי הנוגע למצבו של אור.

יש להדגיש בעניין זה כי מצבו של אור נשאר קשה כשהיה ולא חל בו כל שיפור. מגבלותיו הקשות וחוסר יכולתו ללכת ללא עזרה נותר כפי שהיו, חוסר שיווי משקל, נפילות חוזרות ופגיעה קוגנטיבית ומוטורית שלא אפשרו לו לבצע, ללא עזרה משמעותית, פעולות יומיומיות פשוטות כמו רחצה, הלבשה ושליטה תקינה על סוגרים, צורך ממשי בעזרה בהאכלה ושתיה ועוד. יתרה מכך, אור נדרש לעזרה ותיווך בכל דבר שכן דיבורו לא היה ברור, הוא לא הצליח "לשלוף" מילים, וודאי שלא הייתה לו כל יכולת במצבו להיות עם ילדים בני גילו ולכן הוא גם סבל מבידוד חברתי שנכפה עליו מפאת מצבו הקשה.

כל אלה לא הרשימו את חברת הביטוח שהחליטה לדחות את התביעה בנימוק כי אור אינו עונה עוד להגדרת המונח "מבוטח סיעודי" כפי שנרשם ונקבע בפוליסת הביטוח.

הוריו של אור עמדו המומים אל מול דחיית תביעתם והחליטו לפנות אלינו לקבל עזרה בהתמודדות מול חברת הביטוח.

לפגישה הראשונה שקיימנו עמם הביאו ההורים את אור כדי שנוכל להתרשם ממצבו באופן בלתי אמצעי.
ואומנם, כל הבעיות שעלו מהתיעוד הרפואי עב הקרס שהונח על שולחננו צצו ועלו כשראינו את אור ואת הקושי הממשי עמו הוא מתמודד בביצוע או בניסיון לבצע פעולות פשוטות ביותר – פעולות שמי מאתנו מבצע עשרות ומאות פעמים ביום מבלי לשים לב לכך (מה שנקרא: מובן מאליו).

כאשר עיינו באופן מעמיק בחוות דעת המומחה מטעם חברת הביטוח שבדק את אור, הבחנו באי דיוקים משמעותיים הנוגעים לאופן בו תואר מצבו של אור. תיאורים כגון "עומד אך נעזר בהליכה באביו" או "יכול ללכת לשירותים, אך נדרש לעזרה" וכיוצב'…

לאור האופן בו תואר מצבו בחוות הדעת כנ"ל, לא הופתענו לגלות כי בפרק המסקנות קבע המומחה כי אור אינו יכול לבצע בכוחות עצמו רק 2 פעולות A.D.L בעוד שהפוליסה דורשת חוסר יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו וללא עזרה 3 פעולות A.D.L.

בכדי להתמודד בדרך הטובה ביותר עם עמדת חברת הביטוח והמומחה מטעמה, הפנינו את אור לבדיקה אצל מומחה מתחום רפואי המתמחה בדיוק בכלל הבעיות מהן סובל אור. המומחה עיין במלוא התיעוד הרפואי, בדק את אור וקבע בחוות דעתו כי אור אינו יכול לבצע בעצמו וללא עזרה 4 פעולות A.D.L וממילא הוא זקוק להשגחה 24 שעות ביממה – כך שהוא נמצא במצב מזכה עפ"י הוראות הפוליסה.

מיד לאחר קבלת חוות דעתו של המומחה, ריכזנו את מלוא התיעוד התומך בעמדת הוריו של אור, הכנו תביעה מפורטת והגשנו אותה לבית המשפט.

באופן שאותנו לא הפתיע, פחות מ 30 ימים מהרגע בו התקבלה אצלה התביעה המשפטית, החליטה חברת הביטוח לבצע סיבוב פרסה, להכיר בתביעתו של אור, ולשלם את תגמולי הביטוח החודשיים המגיעים עפ"י הוראות הפוליסה.

כעת, הוריו היקרים של אור המתוק ויתר בני משפחתו, יכולים לסייע לו באופן מיטבי, לשאוף קצת אוויר ולקוות, כמו כולנו, שיחול בעתיד שיפור במצבו.

לו יהי