תביעת סיעוד- מה חשוב לדעת?

כל אזרחי המדינה מבוטחים בביטוח סיעודי המורכב משני רבדים עיקריים. הרובד הראשון, הבסיסי, נמצא בחוק הביטוח הלאומי. השני, המשמעותי והנפוץ ביותר, נרכש במסגרת קופות החולים. בעבר נמכר ביטוח סיעודי גם במישרין על ידי חברות הביטוח, אך בשנים האחרונות הוא נפסק כמעט לחלוטין, בעקבות רגולציה בתחום.

הפוליסות הסיעודיות קובעות כי במקרה והמבוטח יעמוד בקריטריונים של חולה סיעודי (משמע, כאשר לא ניתן לבצע שלוש או ארבע מתוך שש הפעולות (A.D.L) שהן: לקום ולשכב. להתרחץ ולהתקלח. להתלבש ולהתפשט. לאכול ולשתות. לשלוט על סוגרים. ניידות – הוא יזכה לתגמולים (בדרך של פיצוי או שיפוי) בכפוף למקום בו הוא נמצא (בבית או במוסד סיעודי).

סכומי הפיצוי החודשי משמעותיים בפוליסות סיעוד, ולאור קצב הזדקנות האוכלוסייה והעליה בתוחלת החיים, מדובר בביטוח רלוונטי וחשוב מאין כמותו.

עלות העסקה של מטפל צמוד הינה כ-7,500 שקלים בחודש וצפונה, כך שההוצאה מגיעה למאות אלפי שקלים, בהתחשב בתוחלת חיים ממוצעת של  חמש שנים ויותר במצב סיעודי. יש לזכור כי לא רק קשישים נזקקים לכיסוי סיעודי; כך למשל, נפגעי תאונות עלולים למצוא עצמם מוגבלים ומרותקים למיטתם במשך תקופה ארוכה של שיקום.

בצד המודעות בשנים האחרונות לצורך ולחשיבות של ביטוח סיעודי, לרבות חוזר ישוב תביעות סיעוד מהשנים האחרונות, קיים קושי בלתי מבוטל במצבים בהם אנו מבקשים לממש את זכויותינו, במקרה בו אנו, או אחד מבני משפחתנו, הפך לסיעודי.

ההתנהלות מול חברות הביטוח בתביעות מסוג זה אינה פשוטה, שכן רבים אינם בקיאים בנושאי הביטוח ונמנעים מלעמוד על כל הזכויות המוקנות להם בשל עמימות הפוליסה ומורכבותה; בנוסף לכך הקרובים לאדם הסיעודי, אשר מטבע הדברים מבקשים לראות את חצי הכוס המלאה, אינם מודעים לכך שגם אם קיים תפקוד חלקי, עדיין ההגדרה הסיעודית הקבועה בפוליסה יכולה להשתכלל ולהקנות זכאות לתגמולים. כך לדוגמה, המצב התפקודי ייחשב כסיעודי לא רק במצבי קיצון של חוסר יכולת מוחלט להתלבש, להתרחץ או לאכול עצמאית, אלא גם במצבים "גבוליים" כאשר האדם המוגבל נדרש "רק" להכוונה, לסיוע או להשגחה.

נביא שתי דוגמאות, בהן תביעות נדחו ולאחר התערבותנו, חברות הביטוח הכירו במצב הסיעודי.

לאחרונה הגיע אל משרדנו מקרה בו נדחתה תביעה של אישה מבוגרת – ניצולת שואה כבת 90 המתגוררת לבדה בבית אבות – לאחר שמומחה מטעם חברת הביטוח בדק אותה וקבע כי היא אינה סיעודית; באותן נסיבות פעלנו להגיש מיד תביעה לבית המשפט תוך דרישה לחייב את המבטחת לבצע בדיקה חוזרת – בנוכחות עורך דין – ואכן התוצאות דיברו בעד עצמן. בסופו של יום קיבלה המבוטחת זכאות לתגמולים מלאים הן לתקופת העבר והן לתקופת העתיד!

במקרה נוסף בו טיפלנו נאלצה חברת הביטוח לחזור בה מדחיית התביעה וזאת, עוד בטרם מינתה ספק מכריע ולאחר שהצגנו בפניה טיעונים משפטיים, לרבות הפניה להוראות סעיפים מסוימים בחוזר ליישוב תביעות סיעוד, המלווים בחוות דעת עדכניות של מומחים אליהם הפננו את המבוטחת. באותן נסיבות עמדנו על כך שתנאי הזכאות הקבועים בפוליסה למבוטח סיעודי יכולים להתקיים גם במצבים בהם המבוטח הסיעודי עובד ואף נוהג, שכן הדבר אינו אומר כי הוא אינו נדרש להתמודד, במקביל, גם עם מוגבלות יום יומית בעקבותיה הוא נדרש לעזרה ממשית בביצוע פעולות היום יום כנ"ל (A.D.L).

המסקנה המתבקשת היא לא לוותר, לא להתייאש ולעמוד על כל הזכויות המגיעות לכם וליקירכם מול חברות הביטוח.