דחיית תביעת סיעוד (תקציר מקרה)

כל לקוח/ה הפונים למשרדנו (במישרין או באמצעות בני משפחה) בנוגע למימוש זכויות מכח פוליסת/ות סיעוד (לאחר שחברת/ות הביטוח דחתה את התביעה, או השהתה את תשובתה) גורמים לבטן שלנו להתכווץ ומחיבות אותנו לפעול במהירות הבזק ע"מ שנתקן את העוול שנגרם (ועד היום אנו עושים זאת במסירות ובמקצועיות, בכל תיק ותיק, ואנו שמחים על כך!).

רקע קצר: בשנת 2016 חלה רפורמה בכל הנוגע לפוליסות הסיעוד שקמה במטרה לאזן את המצב הקיים ולאפשר לכל אזרח לרכוש, באמצעות קופת החולים, פוליסה אחידה בהיקפה (הכוללת, בין השאר, הגדרת זכאות זהה, פרמטרים זהים בנוגע לגובה הפיצוי/שיפוי ביחס לגיל הכניסה ו- שמירת זכויות ביטוחיות במעברים בין קופה לקופה).

הסבר מפורט ניתן לקבל כאן: מידע על תביעות סיעוד

אלא שגם לאחר כניסת הרפורמה לתוקף ואף לאחר שרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, קבעה הסדרים מיוחדים לבחינת תביעות סיעוד – עדיין, למרבה הצער, תביעות סיעוד רבות נדחות ללא הצדק וללא עיגון בדין הקיים

כך היה גם במקרה של דורון, שעניינו הובא למשרדנו לפני זמן קצר.

דורון, בן 76, סבל משלל בעיות רפואיות הכוללות: סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעות קצב, חוסר שיווי משקל,  הגבלות אורתופדיות קשות עקב נפילה וניתוח שלא צלח, הענות נמוכה של שלפוחית השתן, דמנציה, ומצב לאחר אירוע מוחי שהשאיר סמנים ומגבלות ועוד.

לאור מצבו, המוסד לביטוח לאומי הכיר בדורון כתלוי לחלוטין בעזרת הזולת וקבע לו דרגת סיעוד 5.

דורון בוטח בביטוח סיעודי פרטי (עוד מתקופת העסקתו כמרצה באוניברסיטה) ובנוסף, בביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופ"ח בה היה מבוטח.

בשל התדרדרות במצבו פנו בני משפחתו (בשמו) לחברות הביטוח בהן בוטח, בתביעה להכרתו כחולה/מבוטח סיעודי עפ"י תנאי הפוליסות.

שתי החברות פעלו לביצוע הערכה תפקודית לדורון (מדובר בדיקה הנערכת על מנת לקבוע האם המבוטח נמצא במצב מזכה/סיעודי עפ"י תנאי הפוליסה והגדרותיה).

הבדיקות נערכו יום אחר יום (כל פעם ע"י/מטעם חברת ביטוח שונה).

מומחה פנימי/גריאטרי מטעם אחת מחברות הביטוח קבע כי דורון עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי, היות והוא מוגבל בביצוע של 4 פעולות מתוך 6 פעולות היומיום (A.D.L) ועליו להיזקק לעזרת הזולת לשם ביצוען, ואלה הן: מעבר משכיבה לישיבה, הלבשה, רחצה, אי שליטה על הסוגרים. כמו כן ציין המומחה/הבודק מטעם חברת הביטוח כי קיימת אצל דורון ירידה קוגנטיבית חדה, עפ"י מבחן "מיני מנטל" שביצע.

למחרת היום נבדק דורון ע"י מומחה מטעם חברת הביטוח השנייה. הפעם הבדיקה נערכה ע"י גריאטר. הבדיקה בוצעה באופן שונה. לדברי רעייתו של דורון שנכחה בבדיקה, המומחה פעל בחוסר רגישות, חוסר כבוד וביצע את הבדיקה בצורה חפוזה ולא מעמיקה.

ואומנם, קביעת אותו מומחה הייתה כי דורון אינו עונה על ההגדרה של מבוטח סיעודי (מדובר בפוליסה קבוצתית בה קיימת דרישה ל- 4 A.D.L ולא ל- 3 A.D.L. בנוסף קבע המומחה כי דורון אינו עונה להגדרה של מבוטח "תשוש נפש".

בהמשך לקביעות המומחים כנ"ל, אחת מהתביעות של דורון אושרה ואילו השנייה נדחתה!.

לאחר דחיית התביעה, פנתה אלינו רעייתו של דורון וביקש/ה את עזרתנו.

מיד לאחר הפגישה פנינו לקבלת ההערכות הרפואיות שבוצעו מטעם שתי החברות. יש לציין כי עפ"י הוראות רשון שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ההערכה הרפואיות חייבות להיות מצורפות להחלטה המתקבלת ע"י חברת הביטוח, אך לא תמיד זה קורה (כפי שארע במקרה של דורון!).

לאחר שקיבלנו את ההערכות הרפואיות הבחנו כי ההערכה הרפואית על בסיסה נדחתה אחת מהתביעות לא כללה התייחסות מנומקת למצבו הקוגנטיבי של דורון ואף לא נעשה שימוש במבחנים המיועדים לכך. בנוסף לא נבחנו המגבלות התפקודיות של דורון ביחס לכל אחת מהפעולות (A.D.L) כמשמען בהוראות הפוליסה. בנוסף, לא הייתה כל התייחסות, או בחינה, לנושא "שליטה על הסוגרים" – A.D.L נוסף שהתקיים בעניינו של דורון.

יומיים לאחר קבלת ההערכות התפקודיות וכלל התיעוד הרפואי הנדרש, הגשנו תביעה מפורטת לביהמ"ש ושלחנו אותה באופן מידי לחברת הביטוח.

במסגרת כתב התביעה הסברנו במפורט מדוע הערכת התפקוד שבוצעה מטעם חברת הביטוח אינה תקינה ואינה עומדת בדרישות הדין, ואף ציטטנו ממקרים קודמים בהם טיפלנו מול אותה חברת ביטוח (בהם חברת הביטוח נאלצה – לאחר הגשת התביעה לביהמ"ש – לאשר את התביעה במלואה!.

לתביעה צירפנו פסיקות של בתי משפט שונים בתביעות סיעוד בהן טיפלנו (בכולן אושרה התביעה במלואה ע"י בתי המשפט).

ואומנם, מספר ימים לאחר שקיבלה את כתב התביעה, פנתה חברת הביטוח למשרדנו והודיעה כי היא משנה ב- 180 מעלות את עמדתה הקודמת, ומאשרת את תביעתו של דורון באופן מלא (100%), לרבות תשלום מלא של שכרנו!.

אנו תקווה כי לא תזדקקו להפעלת הכיסוי הביטוחי למקרה סיעוד (לא עבורכם ולא עבור מי מיקירכם). עם זאת, במידה וחלה החמרה במצב של אחד מבני המשפחה, או במידה ואתם מצויים לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח, או לפני הגשת ערעור/השגה על החלטת חברת ביטוח שדחתה את התביעה – אנו ממליצים לפנות ולקבל טיפול משפטי מגורם מקצועי בעל ניסיון בתחום. אל תוותרו על מיצוי זכויותיכם.

בריאות טובה.