בדיקות החבות, שמבצעות המבטחות בעת תביעת סיעוד, עלולות להפיל את המבוטח בין הכיסאות. הנחיות המפקח ופסיקת בתי המשפט, המאמצת אותן, דואגות שהמבוטח יוכל להרים את עצמו בחזרה
כל אזרחי המדינה מבוטחים בביטוח סיעודי המורכב משלושה רבדים. הרובד הראשון, הבסיסי, נמצא בחוק הביטוח הלאומי. השני, המשמעותי והנפוץ ביותר, נרכש במסגרת קופות החולים. הרובד השלישי נמכר במישרין על ידי חברות הביטוח.
כל פוליסה סיעודית ותנאיה (הכפופים לרגולציה), אך רובן קובעות כי במקרה והמבוטח יעמוד בקריטריונים של חולה סיעודי (היינו, כאשר לא נוכל לבצע שלוש אוארבע מתוך שש הפעולות A.D.L: לקום ולשכב. להתרחץ ולהתגלח. להתלבש ולהתפשט. לאכול ולשתות. לשלוט על סוגרים. ללכת), הוא יזכה לתגמולים (בדרך של פיצוי או שיפוי) בכפוף למקום בו הוא נמצא – בבית או במוסד סיעודי.
סכומי הפיצוי החודשי משמעותיים בפוליסות סיעוד, ולאור קצב הזדקנות האוכלוסיה והעליה בתוחלת החיים, מדובר בביטוח רלוונטי וחשוב מאין כמותו.
עלות העסקה של מטפל צמוד הינה כ-5,000 שקלים בחודש וצפונה, כך שההוצאה מגיעה למאות אלפי שקלים, בהתחשב בתוחלת חיים ממוצעת של חמש שנים ויותר במצב סיעודי. יש לזכור כי לא רק קשישים נזקקים לכיסוי; כך למשל, נפגעי תאונות עלולים למצוא עצמם מוגבלים ומרותקים למיטתם במשך תקופה ארוכה של שיקום.
נזק ראייתי
על אף שגדלה המודעות בשנים האחרונות לצורך ולחשיבות של ביטוח סיעודי, ביטוח זה נרכש כיום בחלק מהמקרים אף באמצעות הטלפון, בדקות ספורות, על ידי מענה לשאלות מעטות ומבלי שהמבוטח יפגוש אפילו נציג אחד של המבטחת או יקרא דף פוליסה; התנהלות זו גורמת לא פעם לנזק ראייתי משמעותי למבוטחים ולפגיעה ביכולתם, המוגבלת ממילא, לסתור בבוא היום טענות להיעדר כיסוי ביטוחי מצד המבטחת (בטענה של העלמת מידע, או הסתרת מצב בריאותי בעת ההצטרפות לביטוח).
זאת ועוד, ביטוח סיעודי נרכש גם במסגרת ביטוח חיים או בריאות קולקטיבי, לעיתים ללא ידיעתם – לא כל שכן הסכמתם – של המבוטחים הנושאים בתשלום הפרמיה, הקטנה יחסית, דרך השכר החודשי, ובשל כך הם שוכחים מקיום הפוליסה כאשר מתרחש מקרה הביטוח. וכאן יש לזכור: ביטוחי סיעוד אינם שונים מיתר ענפי הביטוח, בהם יש התיישנות מקוצרת של שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח, שלאחריה עלול המבוטח למצוא את עצמו בפני שוקת שבורה – לפחות לגבי חלק מתקופת העבר).
המבטחות אמנם מרגיעות ומבטיחות תשלום בשעת הצורך, אך כל העוסק בתחום יודע כי כאשר מוגשת תביעת סיעוד מבצעות המבטחות בדיקות חבות, במהלכן עלול המבוטח ליפול בין הכיסאות.
תחשיב דווקני
כך במקרה בו דרשה חברת ביטוח ממבוטחת לבצע בדיקה רפואית, בכדי להוכיח את מצבה ואת זכותה לתגמולים על פי הפוליסה; המבוטחת ביצעה את הבדיקה ונקבע שהיא אכן נמצאת במצב סיעודי – אך המבטחת סירבה לשפותה בגין עלות הבדיקה.
על כן, היא נאלצה, במצבה העגום, לפנות לבית המשפט אשר חייב בסופו של יום את המבטחת לשפותה. במעמד בירור התביעה, רבות מהמבטחות מבצעות בירור חבות, באשר לתוקף הפוליסה, ובמסגרתו מתחקות אחר עברו הרפואי של המבוטח לראות האם לשיטתן, הוא העלים מהן מידע.
מכל מקום, מרבית התביעות מתבררות לגופן תוך הצמדות לבחינת פעולות ותתי פעולות A.D.L – דבר המוביל במקרים לא מעטים למחלוקות הנבחנות בבתי המשפט.
המפקח(ת) על הביטוח לא נשאר אדיש למצב הבעייתי, ובתחילת השנה פרסם נייר עמדה המורה למבטחות כיצד לבצע את המבחנים הקובעים; העמדה, העוברת מהמבחן הכמותי אל המבחן האיכותי, קובעת כי כאשר חברות הביטוח בוחנות האם מבוטח יכול לבצע אחת מפעולות היומיום הנקובות בפוליסה (A.D.L), עליהן לפעול ברוח תכלית הכיסוי ולבדוק האם המבוטח יכול לבצע בעצמו את הפעולה כולה, ולא לחלקה לתתי פעולות ולבחון בתחשיב דווקני בלבד האם המבוטח מסוגל לבצע 50% מהפעולה, אם לאו.
אימוץ בחום
שני מקרים ראשונים, שנבחנו על רקע נייר העמדה שהוציא המפקח, מראים כי בתי המשפט אימצו, בחום, את עמדתו. כך, למשל, השופטת שרקאוי מבית המשפט השלום בבית שאן ציטטה את הנחית המפקח והסתמכה עליה לאחרונה בפסק דינה, שקבע כי המבוטחת נמצאת במצב סיעודי, וזאת כבר במועד בו דחתה המבטחת את התביעה ואף קודם לכן. השופטת קבעה, לדוגמא, כי די בכך שהמבוטחת אינה יכולה לרחוץ את פלג גופה התחתון (להבדיל מהעליון), כדי לקבוע כי מתקיים אצל המבוטחת A.D.L של רחצה. כחודש וחצי אחר כך החרה-החזיק אחריה גם השופט שקד מבית המשפט השלום בהרצליה, עת קבע כי עזרה והשגחה בקימה מישיבה לעמידה ומשכיבה לישיבה משמעה כי התקיים A.D.L של מעברים.
כעת, נותר להמתין ולראות כיצד חברות הביטוח עתידות ליישם, בבירור התביעות שתגענה לפתחן, את הנחיות המפקח ופסיקת בתי המשפט המאמצת אותן.
בהיכרותנו את הליך מיצוי הזכויות בתביעת סיעוד ובניסיוננו הרב בטיפול בהן, ההתנהלות הסבוכה דורשת עורך דין תביעות סיעוד בעל ידע מקיף וניסיון רב, הבנה חוקתית נרחבת ומענה מקצועי מהיר ומלא לבניית והגשת התביעה על מנת שמיצוי זכויותיכם יוכר.
– למאמרים נוספים: תביעות סיעוד מידע ותקצירים
ליעוץ ללא תשלום בנושא תביעות סיעוד, התקשרו או השאירו פרטים:
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
אנחנו במשרד שטרנברג עורכי דין מתמחים בתביעות סיעוד. למשרדנו ניסיון והצלחות רבות בתביעות עבור לקוחותינו. אנו מספקים שירות ליווי מלא ואישי למי שמצבו מוגדר כ סיעודי ומבקש לתבוע את פוליסת הביטוח המכסה פיצוי למצב סיעודי.
* אם אתם לא בטוחים שהמקרה שלכם נמצא תחת הגדרת תביעה סיעודית, פנו אלינו טלפונית לייעוץ ללא תשלום וללא התחייבות.
שילוב עורך דין מומחה בתביעות סיעוד בשלב מוקדם או במצב של דחיית תביעה בתביעה יספק מענה מקצועי, יסודי ונכון……. ויבטיח את קבלת מירב הפיצוי ומיצוי הזכויות האפשרי במקרה שלכם /עבורכם.
תביעה סיעודית יכולה להיות תביעה מורכבת הדורשת מעורבות מקצועית מוקדם ככל הניתן לטובת מיצוי הזכויות אשר הן בגדר הצלת חיים ותמיכה כלכלית במשפחה, ניתן לפנות אלינו טלפונית או באמצעות טופס יצירת קשר ליעוץ ראשוני ללא תשלום בכל שלב בתביעה סיעודית קיימת או בשלב ראשוני לפני הגשת תביעת סיעוד.