גדול השלם מסך חלקיו

האם מבוטחת המסוגלת לבצע תתי פעולות A.D.L זכאית לתשלום הפוליסה? לפנינו פס"ד המיישם לראשונה את עמדת המפקח, התומכת במעבר מהמבחן הכמותי לאיכותי.

בינואר השנה פרסם המפקח נייר עמדה הנוגע לביטוחים סיעודיים. במסגרתו נקבע כי כאשר חברות הביטוח בוחנות האם מבוטח יכול לבצע אחת מפעולות היומיום הנקובות בפוליסה (A.D.L), עליהן לפעול ברוח תכלית הכיסוי ולבדוק האם המבוטח יכול לבצע בעצמו את הפעולה כולה, ולא לחלקה לתתי פעולות ולבחון בתחשיב דווקני בלבד האם המבוטח מסוגל לבצע 50% מהפעולה, אם לאו.

על פי עמדת הפיקוח, יש לעבור מהמבחן הכמותי אל המבחן האיכותי .

המקרה שלפנינו מהווה סנונית ראשונה לדרך בה מיישם בית המשפט את עמדת המפקח.

קושי יומיומי

רונית (שם בדוי), ילידת 1930, הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעודי של חברת הביטוח כלל. הפוליסה כללה כיסוי ביטוחי למקרה סיעוד, הכולל תשלום פיצוי חודשי ושחרור מפרמיות, כל עוד מתקיים אצל רונית מצב מזכה כהגדרתו בפוליסה.

לעת זקנתה הידרדר מצבה הרפואי והתפקודי של רונית, והיא נזקקה לעזרה תכופה בביצוע פעולות יומיומיות, ובנוסף סבלה מאי שליטה על הסוגרים.

בצר לה פנתה רונית לכלל בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד; אלא שכלל החליטה לדחות את תביעתה, בטענה כי ההערכות התפקודיות והקוגניטיביות שנערכו לה העלו שלא קיים אצלה קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה (A.D.L – ACTIVITIES OF DAILY LIVING), וכי היא אינה עונה להגדרה של מבוטח "תשוש נפש".

המחלוקת בין הצדדים הגיעה לערכאות והתיק הונח על שולחנה של השופטת אינעאם דחלה-שרקאוי מבית המשפט השלום בבית שאן.

לאחר שבחנה את הראיות שהונחו בפניה, במסגרת בקשת רשות להתגונן שהגישה כלל ועוד בטרם נשמע התיק לגופו, החליטה השופטת שהדין עם רונית וקבעה כי היא נמצאת במצב סיעודי כהגדרת המונח בפוליסה, וזאת כבר במועד בו דחתה כלל את התביעה ואף קודם לכן.

בטופס ההערכה התפקודית שערכה המבטחת, מציינת השופטת, כתבה האחות הבודקת: "המבוטחת מדווחת על בריחות שתן וצואה. לא קיימת אבחנת רופא התומכת בחוסר שליטה, במיטתה סדיניה, בארון חבילת טיטולים".

ניידות מוגבלת

ראשית, מבהירה השופטת, בניגוד לרישומה של האחות הנ"ל, הרי מעיון בהוראות הפוליסה אין דרישה ו/או צורך באבחנה שכזו בעניין הקביעה בדבר השליטה על סוגרים, והשליטה נקבעת לפי ההערכה התפקודית של המבוטח אישית. כמו כן, ממשיכה השופטת, הן מחוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם רונית והן מחוות דעתו של המומחה מטעם כלל, עולות בעיות של שליטה על השתן.

לא זו אף זו, ניסיונותיה של נציגת כלל להסביר בפני בית המשפט כי אי השליטה על הסוגרים מקורו בבעיית ניידות של רונית, לא צלחו.

השופטת הדגישה כי אין לדעתה לקבל את טענת כלל, לפיה ככל שקיימת לרונית בעיית ניידות חלקית, המונעת ממנה להגיע לשירותים בזמן, אין הדבר נחשב לאי שליטה בסוגרים. שכן הפוליסה לא מפרטת ולא מתנה קיום סיבה שבגינה המבוטח אינו שולט בסוגרים.

כלל לא ויתרה. על אף היעזרותה של רונית בבתה לצורך לבישה, טענה המבטחת, היא מסוגלת לבצע 50% מפעולות ההלבשה, ובכך לא מתקיים תנאי הזכאות בפוליסה.

תפקוד חלקי

איני תמימת דעים עם חברת הביטוח אף בעניין זה, ציינה השופטת. גם אם על פי הערכת האחות הבודקת, רונית מסוגלת להתלבש בפלג הגוף העליון שלה, אין ספק שאין כך המצב לגבי פלג הגוף התחתון. כמו כן, לא ניתן ללמוד מההערכה הנ"ל כיצד היא מתפקדת בביצוע פעולות ההתפשטות, כאשר הפוליסה דורשת אי מסוגלות לבצע 50% הן בלהתלבש והן בלהתפשט. היעדר ציון עניין זה בהערכה שבוצעה לרונית פועל לחובתה של המבטחת. בהיעדרו, לא ניתן לומר כי האחרונה הצביעה כי אף בפעולת ההתפשטות רונית מבצעת בכוחות עצמה חלק מהותי בפעולות הנ"ל, כדרישות הפוליסה.

עניין אחרון זה, מוסיפה השופטת, מקבל משנה תוקף לאור הוראות המפקח על הביטוח מינואר 2015, לפיה יש לבדוק באם המבוטח מבצע חלק מהותי של הפעולה (לפחות 50%) מבלי לחלק את הפעולה לתתי פעולות, למשל של פלגי גוף או של צדדים.

בנוסף, קובעת השופטת, כי רונית עונה אף על הגדרת המונח "תשישות נפש", המזכה כשלעצמה בתגמולי הביטוח ללא קשר לפעולות A.D.L. זאת, בשים לב לקביעת דו"ח ההערכה התפקודית שבוצע מטעם כלל, הדמנציה המתקדמת והירידה בזיכרון מהן סובלת רונית.

לאור האמור, חויבה כלל לשלם לרונית תגמולי ביטוח בגין היותה במצב מזכה (סיעודי) כאמור בפוליסה, בצירוף הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד.