אותה מחלה. אותו מבוטח. שני מסלולי פיצוי שונים (תקציר מקרה)

איך מנהלים בהצלחה תביעת אובדן כושר עבודה כשהכיסוי/פיצוי מפוצל בין קרן פנסיה לביטוח מנהלי – תקציר מקרה שטופל במשרדנו.

אורן, בן 48, נשוי ואב לשלושה, שימש במשך שנים כסמנכ"ל אגף המעבדות בחברה ציבורית גדולה. במסגרת תפקידו ניהל את כלל מערך המעבדות של החברה והיה אחראי על עשרות עובדים, תקציבים בהיקפים משמעותיים, הקמת מעבדות חדשות בארץ ובעולם, פיתוח תהליכי עבודה, עמידה ביעדים מקצועיים, ניהול ממשקי עבודה עם גורמי רגולציה, לקוחות וארגונים מקצועיים, וכן הובלת האסטרטגיה הארגונית של התחום. תפקידו דרש קבלת החלטות יומיומית, יכולת ריכוז גבוהה, עבודה תחת עומסים ולחצים מתמשכים, זמינות גבוהה ויכולת להוביל מערכות מורכבות תוך אחריות כוללת על פעילות החברה.

שכרו החודשי של אורן עמד על כ-55,000 ₪ וכחלק מתנאיו הפנסיונים והעסקתו הוא בוטח על ידי מעסיקו באותה חברת ביטוח בשני מסלולים שונים: פוליסת ביטוח מנהלים שכללה כיסוי עיסוקי למקרה של אובדן כושר עבודה על בסיס שכר מבוטח של 35,000 ₪, ובמקביל קרן פנסיה שכללה כיסוי למקרה של נכות על יתרת השכר, בסך של 20,000 ₪.
למרות שתכליתם של שני הכיסויים זהה והיא הבטחת חלף הכנסה חודשית במקרה שבו המבוטח אינו מסוגל לעבוד, הם שונים לחלוטין בתנאי הזכאות וההגדרות הביטוחיות שלהם וכן באופן מימוש הזכויות של כל אחד מהם.

לאחר מספר חודשים בהם סבל אורן מכאבי בטן עזים, ירידה במשקל, חולשה קיצונית ועייפות אשר הקשתה על המשך שגרת חייו ועבודתו, פנה אורן לברור רפואי.
לאחר סדרת בדיקות מקיפות אובחן כסובל ממחלת קרוהן פעילה ומתקדמת. למרות ניסיונות טיפול תרופתי אינטנסיביים, מצבו המשיך להידרדר והוא נזקק לאשפוזים ממושכים, להזנה תוך-ורידית ולבסוף אף עבר ניתוח מורכב לכריתת מקטע מהמעי והתקנת סטומה זמנית. במקביל, החל לסבול גם מהחמרה נפשית משמעותית שהתבטאה בחרדות, התקפי פאניקה, ירידה קוגניטיבית, קשיי ריכוז, נדודי שינה ופגיעה ניכרת בתפקוד היומיומי.

מצבו הרפואי והתפקודי לא הותיר ספק כי אין ביכולתו להמשיך לבצע את תפקידו, ובהחלטה משותפת עם הנהלת החברה, נאלץ להפסיק את עבודתו.

אז פנה אורן למשרדנו לצורך בחינה ומימוש זכויותיו.
לאחר בחינת תיקו הביטוחי- הפוליסות והכיסויים שהיו ברשותו והתיעוד הרפואי, הסברנו לאורן את המשמעויות המשפטיות של הכיסויים שברשותו להם לא היה מודע: כי אומנם מדובר בחברה מנהלת אחת אך התביעות מוגשות לשתי חברות שונות- חברת ביטוח וקרן פנסיה אשר כל אחת מהן בוחנת את חבותה משפטית ורפואית באופן שונה. בנוסף פעלנו לקבלת הערכה רפואית של מומחה רפואה תעסוקתית עימו אנו עובדים ולאחר שבדק את אורן ובחן את מכלול המסמכים הרפואיים קבע כי בשל השפעת מגבלותיו הפיזיות, הקוגניטיביות והנפשיות של אורן הוא נמצא ב100% אובדן כושר עבודה לעבודתו ולכל עבודה אחרת ממועד אשפוזו ולמשך 24 חודשים לאחריהם יבחן מצבו בשנית.

אורן מבוטח בכיסוי לאובדן כושר עבודה עיסוקי, המותאם ספציפית לתפקידו כסמנכ"ל אגף המעבדות שביצע ערב האירוע. המשמעות היא שזכאותו לתגמולי ביטוח תיבחן לפי השאלה האם מצבו הרפואי שולל ממנו את היכולת לעבוד באותו תפקיד ספציפי, ולא בכל עיסוק סביר אחר.
למסמכי התביעה צורפו כל המסמכים התומכים בטענתנו להכרתו של אורן כמי שנמצא ב100% אובדן כושר עבודה בפירוט מגבלותיו הפיזיות, הקוגניטיביות והנפשיות והשפעתם על אי יכולתו לבצע את תפקידו בנוסף למסמכים הנדרשים לברור חבות התביעה מאת חברת הביטוח.

בתביעה לקרן הפנסיה שהוגשה במקביל, קיימת דרישה רחבה יותר. בהתאם לתקנון הקרן הקובע כי על העמית (המבוטח) להוכיח כי כתוצאה ממצבו הרפואי נשלל ממנו בשיעור של לפחות 75% הכושר לעבוד בעבודתו ובכל עבודה אחרת המתאימה להשכלתו, להכשרתו או לניסיונו.

משמעות הדברים הייתה כי בתביעה לקרן הפנסיה, לא הספיקה הטענה למצבו הרפואי ביחס לחוסר יכולתו של אורן לשוב לתפקידו כסמנכ"ל. אלא, היה עלינו להראות כי מצבו הרפואי אינו מאפשר לו להשתלב בעבודתו כסמנכ"ל מעבדות ובכל תפקיד חלופי ההולם את כישוריו, השכלתו ונסיונו.

שתי התביעות אושרו במלואן על סמך מסמכי התביעה בלבד, ללא כל דרישה לבדיקתו של אורן ע"י מומחים מטעמם או דרישות אחרות לתקופה של 18 חודשים אשר בסופם בהתאם למצבו של אורן יוגשו תביעות להמשך זכאות.

בנוסף פעלנו בתביעה לביטוח לאומי-נכות כללית, אשר קבעו על סמך מסמכי התביעה וללא בדיקתו של אורן כבקשתנו בשל מצבו, נכות זמנית ואובדן יכולת השתכרות 100% ל24 חודשים.
חשוב לדעת כי קביעה זו מזכה אותו מעבר לקצבה החודשית אשר מתווספת לסכומים אותם מקבל מחברת הביטוח וקרן הפנסיה, בפטור מתשלומי ביטוח לאומי ומס בריאות המנוכים מקצבת/גמלת אובדן כושר העבודה וכן בהנחה בתשלומי רשויות.

לכן, בראש ובראשונה חשוב שתדעו ותבינו מהו סוג הכיסוי בו אתם מבוטחים במסגרת מקום עבודתכם או כעצמאים; ובמקרה שמתעורר הצורך לממש זכויות בעקבות מחלה או תאונה, תהיו מודעים לתנאי הכיסוי, ותנאי הזכאות. ובכל מקרה התייעצו עם עו"ד המתמחה ובעל ניסיון וידע בטיפול בתביעות אובדן כושר עבודה/ נכות. אופן ההתנהלות בתביעה עשויה להיות הגורם המכריע בין דחיית התביעה לבין מימוש מלוא הזכויות להם אתם זכאים. ובכל מקרה