מה קורה שהגדרות הרגולטור עלולות למנוע מאתנו את זכויותנו?

בימים אלה, עם בא האביב וטרם נחיתת הקיץ החם באזורינו, שעה שמרביתנו נמצאים בשבוע קצר של חופש (מלא או חלקי), ראוי שנכיר ונעיף מבט על הגדרות שקבע הרגולטור שעלולות, עפ"י פרשנות כזאת או אחרת, למנוע מאתנו לממש את זכויותינו לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לנו ולמי מבני ביתנו בשעתו הקשה.

מרבית פוליסות ביטוח סיעודי מסתמכות על סטנדרטים שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח בהתקיימם קמה זכאות לקבלת תגמולי ביטוח.

מקרה הביטוח יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:

• לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
• להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
• להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
• לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
• לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
• ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

חשוב לדעת כי עקב היעדר הבהירות בפירושן של ההגדרות, החליט המפקח על הביטוח להורות לחברות הביטוח לבחון עפ"י תכלית ומטרת הכיסוי, אם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט ולהתרחץ וזאת, מבלי לחלק, באופן דווקני, את הפעולה לתתי פעולות. כך, למשל, נקבע כי אין לבצע חלוקה לפי פלגי גוף או לפי צדדים בגוף. לדוגמא, אם איננו יכולים (ללא עזרה העולה על 50% מהפעולה) לרחוץ את הרגליים עדין נחשב כמי שמתקיים אצלו A.D.L של רחצה גם אם אנחנו יכולים ללא עזרה לרחוץ את פלג גופנו העליון.

בנוסף לרגולטור גם בתי המשפט נתנו דעתם בעניין ופירשו את ההגדרות של מקרה הביטוח באופן המביא לידי ביטוי פרשנות תכליתית של בחינת ההגדרה הקבועה בפוליסות. כך, לדוגמא, קבעו בתי המשפט כי גם במידה והמבוטח אינו יכול להגיע לשירותים עקב בעיות רפואיות (שאינן קשורות ספציפית לסוגרים) עדיין יכול הדבר להיחשב כאי שליטה על סוגרים.

ועדיין, קיימות פעולות בתוך הגדרת מקרה הביטוח העוסקת במבוטח סיעודי שלא זכו לפרשנות או התדיינות נפרדת. אחת מהן היא הגדרת הפעולה "לאכול ולשתות".

מרבית הפוליסות מגדירות פעולה זאת באופן הבא:

לאכול ולשתות:
"יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו."
לאמור, כל עוד יש למבוטח דרך עצמאית כלשהי לאכול את המזון, אף כנוזל (כתוצאה ממצבו הבריאותי הירוד), הוא עדיין נחשב כשיר לביצוע הפעולה של אכילה.

וכאן נשאלות מספר שאלות:

1. איך אמור להסתדר מבוטח/ת אם פגיעה במערכות הגוף מאפשרות רק בליעה, אך לא לעיסה?
2. איך אמור להסתדר מבוטח/ת אם אין באפשרותו להכין את המזון או להגישו בכוחות עצמו ?
3. איך אמור להסתדר מבוטח/ת אם מפאת מצבו הבריאותי הוא חייב סיוע במהלך הארוחה כדי שלא ייחנק (עקב בעיות במערכת העיקול)?

והנה דוגמא למקרה של לקוח שלנו שעמד בדיוק בפני אותן שאלות.

דן, צעיר בן 44 חלה, למרבה הצער, בשלל מחלות הכוללות שיתוק קיבה, סוכרת, פגיעה רב מערכתית, ליקוי בתפקודי כבד וכליות, אפילפסיה ועוד. מאדם עצמאי בשיא פריחת הקריירה שלו הפך דן לשבר קלי התלוי בעזרת בני משפחתו.

תחילה פנה דן באמצעות בני משפחתו בתביעה לחברת הביטוח לצורך מימוש זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד.

חברת הביטוח נעזרה לשם בירור תביעה במומחה מטעמה אשר בדק את דן וקבע כי הוא ענה על הגדרת 2 פעולות בלבד.
1) "להתלבש ולהתפשט"
2) "להתרחץ"

מכל מקום, לאור העובדה שדן היה מסוגל להזין את גופו הן באכילה והן בשתייה ללא עזרת קש, חברת הביטוח בחרה לדחות את תביעתו בטענה כי אינו עונה על הגדרת פעולת "לאכול ולשתות".

לאחר קבלת מכתב הדחייה, משפחתו של דן פנתה למשרדנו לבדוק אם ניתן לשנות את רע הגזירה.

תחילה, פעלנו באופן מידי לקבל את מלוא המסמכים הרפואיים המדגימים את הקשיים מהם דן סובל, תוך התמקדות בנושא האכילה וזאת לאור כך כי הקיבה של דן משותקת.

לאחר קבלת מלוא החומר ועיבודו פנינו למומחה מתאים, אשר קבע כי לאור מצבו הרפואי של דן, הזנתו מבוצעת רק באמצעות נוזלים הכוללים את התזונה לה הוא נדרש וזאת באמצעות צינורית (זונדה) כאשר יש צורך בעזרה של אדם נוסף שישגיח עליו ויתפעל, מעת לעת, את מערכת ההזנה.
במצב דברים זה אנו הכנו תביעה מפורטת במסגרתה טענו כי בהסתמך על ההגדרות שנקבעו ע"י המפקחת על הביטוח כנ"ל מתקיים A.D.L של "לאכול ולשתות" הן עפ"י ההגדרה וודאי וודאי עפ"י תכלית הכיסוי הסיעודי והמטרה לשמה הוא נועד. לתביעה צירפנו את הפסיקה הרלוונטית (מתיקים קודמים בהם טיפלנו) כמו גם הנחיות של המפקחת על הביטוח.

לאחר שחברת הביטוח קיבלה את כתב התביעה ובחנה היטב את טענותינו, היא החליטה לשנות את עמדתה ולהכיר בדן כמי שנמצא במצב סיעודי.

פועל יוצא מכך דן מקבל ויקבל במשך כל חייו תגמולי ביטוח חודשיים בגובה 11,000 ₪ מכח פוליסה שרכש עוד שהיה בריא ושנועדה לסייע לו ולמשפחתו המסייעת לו בימים הקשים שהם עוברים כעת ואלה שעוד נכונו להם בעתיד.