076-8845402 
תקציר מקרה שטופל במשרדנו והחודש- חודש המודעות לסרטן השד חשוב מתמיד!
תכירו את סיוון.
היום בת 40, אם לתאומות מטמיעת תוכנה במקצועה.
סיוון עבדה בחברת הייטק גדולה שפיתחה מערכות תשלום ומלאי ושימשה כמנהלת פרויקט לקוח. במסגרת תפקידה היה על סיוון לבדוק את מאפייני צרכי הלקוח, בניית מודלים והתאמות התוכנה למוצריו וצרכיו, הטמעת המערכת במערכות הניהול הפנימיות של הארגון, לימוד והדרכת עובדים ועוד.
עבודתה של סיוון הייתה מאתגרת ומגוונת וכללה פרויקטים גדולים בארץ ובחו"ל.
לצערה, לפני מספר שנים חלתה סיוון בסרטן השד. סיוון נותחה וטופלה, אך לא הצליחה להתאושש ולחזור למצבה הפיזי טרם המחלה והחלה לסבול מתופעות בריאותיות נוספות שהקשו על תפקודה.
כך, החלה סיוון לסבול מכאבי פרקים עזים, קושי בשליטה על הסוגרים, ירידה חדה בזיכרון, קושי להתרכז וניתוקים מחשבתיים.
כעבור תקופה ארוכה בה נעדרה מעבודתה, לאחר ניסיונות חוזרים ונשנים (שלא צלחו) לעבודה חלקית ולמרבה הצער, נאלצה סיוון בסופו של יום להתפטר מעבודתה עקב מצבה הרפואי והתפקודי.
סיוון בוטחה בחברת ביטוח בפוליסה הכוללת כיסוי עיסוקי למקרה של אי כושר עבודה (או אובדן כושר עבודה).
נעצור לרגע קט ונסביר כי כיסוי עיסוקי למקרה של אובדן כושר עבודה הוא כיסוי שמופעל במקרה בו המבוטח אינו יכול לחזור (באופן מלא או חלקי) לעיסוק בו עסק טרם קרות מקרה הביטוח (תאונה או מחלה) שהביאו את המבוטח למצב של אובדן כושר עבודה.
במסגרת הכיסוי המקצועי, על המבוטח להראות כי עקב תאונה או מחלה אין באפשרותו לשוב לעיסוקו הקודם ובנוסף (וכאן השוני המהותי מהכיסוי העיסוקי) עליו להראות כי אין באפשרותו לשוב ולעבוד בעיסוק סביר אחר התואם את הכשרתו, השכלתו וניסיונו.
נחזור לסיוון.
בעזרת סוכן הביטוח פנתה סיוון לחברת הביטוח בה בוטחה בתביעה לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
תחילה אישרה חברת הביטוח את תביעתה של סיוון למשך שנתיים, אך לאחר מכן ולמרות שלא חלה כל הטבה במצבה, הודיעה חברת הביטוח לסיוון כי תביעתה מאושרת לשנה נוספת בשיעור 50% בלבד (מחצית).
נימוקי חברת הביטוח (בתמצית) היו כי עפ"י עמדתה, יש באפשרותה של סיוון לשוב לעיסוקה בהיקף של חצי משרה.
כאן המקום להתעכב על נקודה נוספת. ביטוחי אובדן כושר עבודה מכסים אותנו עד למקסימום 75% משכרנו.
לכן, כאשר חברת הביטוח מאשרת את התביעה בשיעור 50% משמעות החלטתה עבורנו הנה כי הקצבה החודשית שתשולם לנו (לפני ניכוי מס וביטוח לאומי ודמי בריאות) תגיע לכל היותר ל 37.5% משכרנו טרם האירוע!
נחזור שוב לסיוון.
לאור החלטתה של חברת הביטוח החליטה סיוון לפנות למשרדנו.
בפגישתנו תארה סיוון את התנהלותה ותפקודה הירוד, את הסבל והכאב הכמעט יומיומי עמו היא מתמודדת, העזרה הרבה בה היא תלויה ואת כעסה על חברת הביטוח שלאורך כל שנות עבודה גבתה ממנה כל חודש, כמו שעון, את הפרמיות וכעת, דווקא בשעה צרה ועת הגיעה סיוון לאותו יום סגריר (בשבילו עשתה את הביטוח) החליטה חברת הביטוח להפנות לה עורף ולדחות את תביעתה.
לאחר בחינת כל החומרים הרפואיים, חוות הדעת השונות וההתכתבויות של סיוון עם חברת הביטוח, שמנו ליבנו לכך כי המומחים מטעם חברת הביטוח שקבעו כי סיוון יכולה לעבוד בחצי משרה, לא רשמו ולא לקחו בחשבון בעמדתם את מלוא תלונותיה של סיוון כמו גם מלוא המסמכים הרפואיים הנוגעים לפגיעותיה השונות. בכלל זה לא נלקחו בחשבון מגבלותיה של סיוון עקב כאבי המפרקים, הירידה בזיכרון והקושי בעיבוד נתונים – שכל כך קריטים לביצוע תפקידה.
בנוסף הבחנו בכך כי התשלומים ששילמה חברת הביטוח לסיוון נמוכים מסכומי הביטוח הרשומים בדו"ח השנתי שסיוון קיבלה בשנה שקדמה לתחילת אי הכושר.
לאחר שגיבשנו את מלוא התיעוד הרלוונטי לתביעה, הפננו את סיוון לבדיקה ע"י מומחה בכיר ברפואה תעסוקתית וזאת לצורך קבלת חוות דעת מפורטת אודות מצבה הרפואי והתפקודי של סיוון, מאפייני עבודתה וסיכוייה לשוב לאותה עבודה.
עמדת המומחה התעסוקתי אליו פנינו הייתה כי במצבה הרפואי והתפקודי, סיוון אינה כשירה ואין באפשרותה לשוב לעיסוקה הקודם ונראה כי לא צפוי כל שיפור עתידי.
לאחר קבלת חוות הדעת פעלנו באופן מידי להכנת כתב תביעה מפורט במסגרתו דאגנו לאזכר פסיקה תקדימית של משרדנו בתיקים דומים.
במסגרת התביעה טענו והדגשנו מדוע, עפ"י עמדתנו, סיוון איבדה באופן מלא ולצמיתות את כושר עבודתה, עד כדי כך שאין באפשרותה (לא כיום ולא בעתיד) לשוב לעיסוקה הקודם.
עוד התייחסנו לנושא הפחתת סכומי הפיצוי ופירטנו, באריכות, מדוע יש לזכות את סיוון בהפרשים בין מה שקיבלה בעבר, לבין מה שהגיע/מגיע לה בפועל והוספנו כי בכל הנוגע לתקופה העתידית סיוון זכאית לסכומי הפיצוי החודשי המלאים (ולא החלקיים כפי ששולמו לה בעבר).
כפי שקורה לנו לא אחת, לאחר שחברת הביטוח קראה היטב את כתב התביעה שהכנו ואף העבירה אותו לעיונם של מספר מומחים מטעמה, נאלצה חברת הביטוח לשנות את החלטה ולהכיר בתביעתה של סיוון באופן מלא.
יתרה מכך, חברת הביטוח נאלצה (ותאלץ) לשלם לסיוון (הן ביחס לעבר והן ביחס לעתיד) את סכומי הפיצוי החודשי המלאים כפי שאלה באו לידי ביטוי בדו"ח האחרון ששלחה חברת הביטוח לסיוון טרם קרות מקרה הביטוח.
לסיוון, כמו כל מבוטח/תובע אחר במצבה, לא היו את הכלים לשנות את החלטת חברת הביטוח ולכן וכפי שהוכח "הלכה למעשה", פנייתה לעזרה מקצועית הייתה נכונה והצילה את התא המשפחתי שכה יקר לה ואף מנעה (כך אנו מניחים מניסיוננו) פגיעה נוספת במצבה (בעיקר הנפשי).
זיכרו: בטרם הגשת תביעה למימוש זכויות לחברת הביטוח, או לכל גוף מוסדי אחר כגון המוסד לביטוח לאומי, אנו ממליצים לכל אחד ואחת מכם להיוועץ, ללא תשלום, עם משרדנו – זאת, ע"מ שתוכלו לתכנן בחוכמה ובתבונה את צעדיכם הבאים, צעדים שתהא להם השפעה רבה ומשמעותית על עתידכם הבריאותי והכלכלי.
